Melanom

Allgemeinheit

Das kutane Melanom ist ein bösartiger Tumor, der aus den Melanozyten der Haut und der Schleimhäute, aus den Melanozyten der Nävi (den sogenannten Naevocites) und viel seltener aus Melanozyten an extrakutanen Stellen (Auge, Innenohr, Hirnhäute, Fettgewebe) entsteht ).

Was sind Melanozyten?

Bei normaler Haut sind Melanozyten nur in der Grundschicht der Epidermis verteilt und weisen subtile zytoplasmatische Verlängerungen auf, die sich zwischen den Keratinozyten verzweigen und Raum zur Hautoberfläche schaffen.

Schematische Darstellung der Melaminproduktion eines Melanozyten

Melanozyten sind für die Synthese des braunen Pigments Melanin verantwortlich, das dann auf die umgebenden Keratinozyten übertragen wird .

Es gibt signifikante rassische und genetische Unterschiede bei der Melaninsynthese durch Melanozyten, die für den unterschiedlichen Pigmentierungsgrad der Haut verschiedener Populationen verantwortlich sind. Sonneneinstrahlung stimuliert die Synthese und den Transport von Melanin in Keratinozyten.

Insights

Epidemiologie Risikofaktoren Selbstkontrolle der histopathologischen Klassifikation Regel ABCDE des Melanoms Morphologische Klassifikation Zusammenhang zwischen dem Melanom und klinischen Variationen in Bezug auf die Lokalisation Lentigo-malignes nicht-kutanes Melanom Symptome Melanom Natürliche Evolution Stufentherapie nach AJCC Diagnose Chirurgie Therapie \ t

Epidemiology

In der Vergangenheit galt das Melanom als seltener Tumor mit einer Inzidenz von 1-2 Fällen pro Jahr bei 100.000 Einwohnern. Auf der anderen Seite nimmt sie heute stetig zu und in Italien wurde die Inzidenz auf der Grundlage der in den letzten 10 Jahren gesammelten Daten auf mehr als 12-13 Fälle pro Jahr bei 100.000 Einwohnern geschätzt.

Noch höhere Inzidenzraten werden in Australien, den USA und einigen nordeuropäischen Bevölkerungsgruppen beobachtet.

Das Melanom betrifft hauptsächlich weiße Probanden mit gleicher Verteilung bei beiden Geschlechtern. Die am häufigsten betroffenen Stellen sind der Rücken bei Männern und die unteren Gliedmaßen bei Frauen, während die oberen Gliedmaßen und das Gesicht gleich häufig geschlagen werden.

Es ist sehr selten vor der Pubertät; Betroffen sind vor allem Menschen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren mit einem Höchststand von etwa 40-50 Jahren. Es handelt sich hauptsächlich um Personen mittlerer bis hoher sozialer Klasse.

Risikofaktoren

Bezogen auf den Gast

• Vorliegen einer familiären Veranlagung : Das familiäre Melanom macht heute etwa 10% aller Melanome aus. Es wurde ein zelluläres Gen namens p16 identifiziert, das bei Patienten mit Melanom, aber auch bei zahlreichen erworbenen flachen melanozytären Nävi und bei Patienten mit multiplen primitiven Melanomen verändert ist. Dieses Gen ist ein Tumorsuppressor, dh es reguliert unter normalen Bedingungen die Zellproliferation und stoppt sie zum richtigen Zeitpunkt. Seine Mutation macht es inaktiv, wodurch die Zellproliferation unkontrollierbar wird. All dies deutet darauf hin, dass eine genetische Anfälligkeit für die Entwicklung von Melanomen besteht.
• Vorhandensein einer hohen Anzahl von Nävi, größer als 50, und von angeborenen Nävi (dh bei der Geburt vorhanden). Der Prozentsatz des Ausbruchs eines Melanoms an einem bereits vorhandenen Nävus variiert zwischen 20% und 80%.
• Vorhandensein eines Phänotyps (physisches Erscheinungsbild) bei heller Haut, mit hellen Augen und Haaren. Dies ist die wahrscheinliche Erklärung für das vermehrte Auftreten von Krebs in der keltischen Bevölkerung Australiens, Nordamerikas und Nordeuropas.

Bezogen auf die Umwelt

Die Bedeutung der Sonne als Risikofaktor für Melanome ist nach wie vor Gegenstand lebhafter Diskussionen.

Neuere epidemiologische Daten haben gezeigt, dass der Risikofaktor nicht durch chronische Belichtung mit ultravioletten Strahlen, sondern durch Sonnenverbrennungen in jungen Jahren, insbesondere bei Patienten mit heller Haut, die leicht brennt und sich schwer bräunt, dargestellt wird. Daher gibt es kein absolutes Verbot der Belichtung mit Licht, aber es ist ratsam, die Sonne schon in sehr jungen Jahren mäßig einzunehmen, um die Überschüsse und die daraus resultierenden Verbrennungen zu vermeiden. Aus diesem Grund gibt es drei grundlegende Empfehlungen für eine korrekte Belichtung:

• Schützen Sie die Haut von Kindern vor Sonnenbrand und vermeiden Sie übermäßige Sonneneinstrahlung, insbesondere bei blasser Haut, die sich schwer bräunt und leicht verbrennt und wenn sich viel Schnee auf der Haut befindet
• Vermeiden Sie es, sich mitten am Tag der Sonne auszusetzen, und schützen Sie sich mit Kleidung (Hut, Kleidung). Insgesamt Sonnenschutzmittel (UVA + UVB) und ein hoher Schutzfaktor (FP) von mehr als 20 können nützlich sein, aber ihre tatsächliche Wirksamkeit ist noch nicht gut dokumentiert.
• Beschränken Sie die Verwendung von Selbstbräunungscremes, bedenken Sie, dass diese nicht schützend sind, und verwenden Sie keine künstlichen UVA-Strahlen, die nicht nur das Melanomrisiko erhöhen, sondern auch die Haut vorzeitig altern lassen.

Histopathologische Klassifikation

Das Melanom kann sich auf einer gesunden De-novo- Haut (auf einer bereits bestehenden gutartigen Läsion) entwickeln oder in Verbindung mit einem bereits bestehenden gutartigen, angeborenen oder erworbenen melanozytären Nävus auftreten.

Ein Nävus ist eine gutartige Vermehrung von Melanozyten, die sich in Strukturen ansammeln, die als Nester bezeichnet werden .

Es gibt drei Arten von Nävi, abhängig von der Position der Melanozytennester:

• Melanozytischer Nävus junctional : Die Nester der Melanozyten sind auf die Epidermis beschränkt.
• Zusammengesetzter melanozytischer Nävus: Die Nester der Melanozyten befinden sich sowohl in der Epidermis als auch in der oberflächlichen Dermis;
• Intradermaler Melanozytennävus: Die Nester der Melanozyten befinden sich ausschließlich in der Dermis.

20% der Melanome treten an vorbestehenden melanozytären Nävi auf, in der Regel an solchen mit proliferierenden intraepidermalen Melanozyten, dh Junction- oder Composite-Nävi. In diesem Fall werden die klinischen Manifestationen der Transformation in ein malignes Melanom dargestellt durch:

• schnelle Zunahme der Größe,
• Änderungen der Kanten und Oberflächenkonturen, die unregelmäßig werden,
• Änderungen in der Intensität oder Verteilung der Pigmentierung
• Beginn von Geschwüren und Blutungen.

Die chirurgische Entfernung aller vermuteten Läsionen sollte unverzüglich erfolgen, entweder weil eine lokale Exzision kurativ ist oder um eine histologische und zytologische Untersuchung der Läsionen durchzuführen, die eine maligne Transformation bestätigt. Es zeigt sich mit Modifikationen von zuvor gutartigen Melanozyten in atypischen Zellen, mit veränderten morphologischen Eigenschaften (Form, Größe, Zytoplasma und Kern) und in kontinuierlicher mitotischer Aktivität (übermäßige Proliferation). Die gutartigen melanozytären Nävi, die diese Art der Modifikation aufweisen, werden manchmal als dysplastische Nävi bezeichnet, wobei Dysplasie ein verändertes Zellwachstum bedeutet.

Eine andere Form der Borderline-Läsion ist Lentigo maligna (auch Hutchinson-Melanose genannt), die als pigmentierte Bereiche auf den Gesichtern älterer Menschen auftritt. Histologisch wird es durch abnormale Melanozyten in Form und Größe in der Grundschicht der Epidermis gebildet, die sich zeitweise über eine gewisse Tiefe erstrecken und der Grundschicht von Hautanhangsgebilden wie Haarfollikeln folgen.

Malignes Melanom kann, unabhängig davon, ob es de novo oder auf einer bereits vorhandenen Schneeläsion beruht, auf verschiedene Arten klassifiziert werden. Eine davon berücksichtigt die Wachstumsmodi und die Dicke des Tumors und berücksichtigt daher das Konzept der Tumorprogression. Berücksichtigen Sie daher die Tatsache, dass eine Invasion der Dermis vorliegt oder nicht, für die wir Läsionen in situ unterscheiden (dh die nicht in die Dermis eingedrungen sind und noch nicht das Potenzial haben, Metastasen zu verursachen) und invasiv sind. Der Wachstumsmodus kann radial (dh horizontal oder lateral) oder vertikal sein .

Beim oberflächlichen Diffusionsmelanom in situ sind die voluminösen und atypischen Melanozyten in Nestern in allen Schichten der Epidermis und an der Dermo-Epidermis-Verbindung verteilt, aber nicht in der Dermis.

Beim invasiven Oberflächendiffusionsmelanom sind atypische Melanozyten sowohl in der Epidermis als auch in der Dermis vorhanden, aber die Invasion bleibt bei einem horizontal / radialen Wachstumsmodus oberflächlich.

Das invasive knotige maligne Melanom ist normalerweise eine erkannte Läsion, die ulzerieren kann. Es besteht aus voluminösen, atypischen Melanozyten, die die gesamte Dicke der Epidermis beeinflussen und häufig zerstören und durch vertikales Eindringen in die Dermis wachsen.

Die Läsionen werden dann jeweils in oberflächliche Diffusion und in knotenförmige Formen eingeteilt. Die beiden Aspekte können gleichzeitig in derselben Läsion vorhanden sein. Verletzungen mit radialem Wachstum haben eine gute Prognose, da ihre chirurgische Entfernung vollständig sein kann. Vertikales Wachstum verschlechtert die Prognose.

Die Dicke des Tumors berücksichtigt dagegen drei Parameter, anhand derer man sicher sagen kann, dass die Prognose umso schlechter ist, je tiefer die Infiltration ist. Diese Parameter sind:

• Die Tumordicke nach Breslow : Misst in Millimetern den Punkt der maximalen Tiefe des Tumors vom körnigen Zustand der Epidermis bis zum tiefsten Punkt der Invasion. Die Zunahme der Dicke korreliert mit einer Verschlechterung der Prognose. Es ist unwahrscheinlich, dass Läsionen mit einer Dicke von weniger als 0, 76 mm eine Metastasierung hervorrufen, und sie haben im Allgemeinen ein 5-Jahres-Überleben von 98 bis 100%. Läsionen zwischen 0, 76 und 1, 50 mm Dicke haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von 88%; Verletzungen mit einer Dicke von 71% zwischen 1, 5 und 3 mm und mit einer Dicke von mehr als 3, 01 mm um 22% -47%. Sie wird direkt vom Hautarzt mit einem mikrometrischen Okular bestimmt.
• Invasionsgrad nach Clark: Definiert fünf Stufen der anatomischen Invasion der Haut, von der Läsion im Epithel bis zur Infiltration der subkutanen Haut. Die Melanome der unteren Stufe haben eine bessere Prognose.

Stufe I	Epidermis	100% iges Überleben nach 5 Jahren
Stufe II	Oberflächliche Dermis	95%
Stufe III	Tiefe Dermis	75%
Stufe IV	Retikuläre Dermis	58%
Stufe V	hypodermis	32%

• Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von Ulzerationen: Das Vorhandensein von Ulzerationen korreliert mit einer schlechten Prognose, da es Ausdruck einer raschen Entwicklung der Tumormasse ist.

Reguliert die ABCDE des Melanoms

A: Asymmetrie . Indem Sie eine imaginäre Linie verfolgen, die die Läsion in der Mitte schneidet, können die beiden Hälften der Läsion nicht überlagert werden.

B: Grenzen . Unregelmäßig, eingerückt, mit einer Karte.

C: Farbe . Schwarz oder polychrom (mehr Farben), mit einer Vielzahl von Braun und Koexistenz von Rot oder Blau.

D: Abmessungen . Größer als die eines erworbenen gemeinsamen Melanozytennävus, dh gleich oder größer als 6 Millimeter (mit Ausnahme einer seltenen Ausnahme, bei der es ein kleineres Melanom als dieses Maß gibt).

E: Evolution (die Läsion ist in offensichtlicher Progression, dh ihre Morphologie ändert sich schnell); Alter (in der Regel über 15 Jahre, mit einem Höchstwert zwischen 40 und 60 Jahren); Elevation (Auftreten einer Papel oder eines Knotens im Kontext einer pigmentierten Läsion. Aus der Ebene steigt sie daher an).