Leberinsuffizienz

Allgemeinheit

Leberversagen ist ein ernstes Unbehagen, das die Leber betrifft.

"Insuffizienz" ist gleichbedeutend mit "Arbeitsunfähigkeit" und bezieht sich auf eine Fehlfunktion des Organs.

Insbesondere sprechen wir von Leberversagen, wenn die Leber nicht mehr in der Lage ist, die Stoffwechselfunktionen zu verändern, für die sie bestimmt ist.

Dieses Unbehagen beeinträchtigt die Homöostase des gesamten Organismus und verursacht sehr schwerwiegende, sogar tödliche Komplikationen.

Das Leberversagen wird in zwei Typen unterteilt: akute und chronische.

Akutes Leberversagen ist durch eine sehr schnelle Entwicklung gekennzeichnet und kann in einigen Fällen reversibel sein. Die chronische dagegen ist progressiv und geht in der fortgeschrittensten Form mit Zirrhose und Karzinom einher; In seltenen Fällen können diese beiden Komplikationen der chronischen Form rückgängig gemacht werden.

Die möglichen Ursachen für Leberversagen sind vielfältig: pathogen, pharmakologisch oder toxisch, erblich, autoimmun usw.

Symptome, klinische Anzeichen und Komplikationen von Leberversagen können verschiedener Art sein; Bestimmte Faktoren treten sowohl bei akuten als auch bei chronischen Formen auf, während andere spezifischer sind.

Die Behandlung ist an den Erreger gebunden und kann aufgrund der damit verbundenen Komplikationen erheblich variieren, z. B .: portale Hypertonie, Aszites, Enzephalopathie, Blutungen usw.

Akutes Leberversagen

Akutes Leberversagen ist durch eine sehr schnelle Entwicklung gekennzeichnet. In diesem Fall betrifft die Funktionsstörung bis zu 80-90% der in der Leber vorhandenen Zellen.

Es tritt typischerweise ohne vorher bestehende Krankheit auf.

Der evolutionäre Rhythmus des akuten Leberversagens beeinflusst die Prognose; Je schneller es ist, desto größer ist die Chance auf einen tödlichen Ausgang.

Unterteilung

Die genaue Bestimmung der Erkrankungsrate bei akutem Leberversagen ist nicht einfach.

Es gibt viele Unterteilungen, die auf dem Einsetzen der ersten hepato-spezifischen Symptome und / oder der Enzephalopathie beruhen.

Eine Klassifikation definiert akutes Leberversagen als "Entwicklung einer Enzephalopathie innerhalb von 26 Wochen nach Auftreten von Leberbeschwerden". Anschließend wird eine weitere Unterteilung vorgenommen in:

Fulminante Insuffizienz: Dies sieht den Beginn einer Enzephalopathie innerhalb von 8 Wochen vor.
Subfulminant: Dies sieht das Einsetzen einer Enzephalopathie nach 8 Wochen MA bis spätestens 25 vor.

Eine weitere Unterteilung definiert:

Hyperakute Leberinsuffizienz: Dies sieht den Beginn innerhalb von 7 Tagen vor.
Akutes Leberversagen: einschließlich Beginn zwischen 7 und 28 Tagen;
Subakute Leberinsuffizienz: Dies sieht einen Beginn zwischen 28 Tagen und 24 Wochen vor.

Ursachen

Die häufigsten Ursachen für akutes Leberversagen sind:

Überdosierung von Paracetamol : Es ist ein Schmerzmittel und gegen Fieber (zum Beispiel Tachypirina).
Idiosynkratische Reaktion auf Arzneimittel: Dies ist eine unerwünschte Reaktion auf normal verträgliche Produkte (z. B. Tetracycline und Troglitazon).
Alkoholmissbrauch: Über die akzeptable Dosis von 1 bis 3 Einheiten pro Tag (12 bis 36 g / Tag) hinaus, es ist jedoch kein wahrer pathogenetischer Schwellenwert bekannt.
Virusinfektion: verursacht durch HAV (Hepatitis A) und HBV (Hepatitis B); sehr selten von HCV (Hepatitis C), häufiger verantwortlich für chronisches Leberversagen.
Akute Gravidsteatose: Sie tritt in der Endphase der Schwangerschaft auf. es ist selten und wenig bekannt.
Idiopathisch: das ist von unbekannter Ursache.
Reye-Syndrom: Es tritt beim Kind auf. Es wird durch Infektionen verursacht, die die Leber im Allgemeinen nicht beeinträchtigen (z. B. Herpes zoster bei Windpocken). Die Verwendung von Aspirin kann eine bedeutende Rolle bei Leberschäden spielen.
Wilson-Syndrom: Es handelt sich um eine Erbkrankheit, bei der sich Kupfer ansammelt und die Leber schädigen kann.

Klinische Anzeichen, Symptome und Komplikationen

Akutes Leberversagen kann durch frühe und späte klinische Symptome und Anzeichen erkannt werden.

Die wichtigsten sind:

Gelbsucht: gelbliche Pigmentierung von Haut, Augen und Schleimhäuten. Es wird durch die Akkumulation von Bilirubin im Blut verursacht. Es ist das früheste klinische Zeichen und bestimmt eine juckende Symptomatik.
Hirnödem: Es ist auf eine übermäßige Konzentration von Flüssigkeiten in den intra- und extrazellulären Räumen des Gehirns zurückzuführen. Es wird durch die Veränderung des onkotischen Blutdrucks und durch den Überschuss an toxischen Substanzen verursacht, die üblicherweise in der Leber metabolisiert werden. Die restlichen Stickstoffverbindungen aus dem Proteinstoffwechsel (zum Beispiel Ammoniak) scheinen beteiligt zu sein. Die Verringerung des onkotischen Drucks wird durch zu wenig Eiweiß im Blut verursacht (aufgrund einer gestörten Synthese durch die Leber).
Enzephalopathie: Es handelt sich um ein zerebrales Leiden, das, wenn es nicht behandelt wird, ab einer sehr milden Anfangsphase zu Koma und Tod führen kann. Es wird durch Ödeme und Vergiftungen des Gehirns verursacht.
Koagulopathie: ist die Veränderung der Gerinnungsfunktion des Blutes. Es wird mit einigen Labortests gemessen, die Folgendes aufzeigen: Serumproteinspiegel, Prothrombinzeit und Thrombozytenmangel. Letzteres, Thrombozytopenie genannt, ist der häufigste Gerinnungsfehler.
Blutungen: sind durch Blutgerinnungsstörungen verursachte Flecken, Hämatome und Petechien. Dies können kleine Blutergüsse oder schwere Ergüsse sein (zum Beispiel im Magen).
Niereninsuffizienz: Sie wird hauptsächlich durch den pharmakologischen Schaden (z. B. Paracetamol) oder durch den Kreislauffehler verursacht. Verursacht das sogenannte hepatorenale Syndrom oder funktionelle Niereninsuffizienz. Bei akutem Leberversagen tritt es in 50% der Fälle auf. Die Diagnose kann mit normalen Blutharnstoffwerten verwechselt werden (sollte hoch sein).
Entzündung und Infektion: In 60% der Fälle liegt eine systemische Entzündung vor. Dies führt nach und nach zum Versagen mehrerer Organe und erhöht das Risiko einer Septikämie. Sepsis oder systemische Infektion tritt bei 30-60% der Patienten auf.
Stoffwechselstörungen: Hyponatriämie (Natriumreduzierung im Blut), Hypoglykämie (Glukose), Hypokaliämie (Kalium), Hypophosphatämie (Phosphor) und metabolische Alkalose. Sie sind unabhängig von der Nierenfunktion. Manchmal tritt eine Laktatazidose (überschüssige Milchsäure) aufgrund einer peripheren Hypoxie (Sauerstoffmangel im Gewebe) auf.
Hämodynamische und kardiorespiratorische Beeinträchtigung: Bestimmen Sie die Senkung des Blutdrucks (Hypotonie) und der Gewebehypoxie (Sauerstoffmangel in der Peripherie). In 60% der Fälle tritt eine Nebenniereninsuffizienz auf und in 50% treten Lungenkomplikationen auf.

Das Krankheitsbild der akuten Steatose bestimmt: hämodynamische Beeinträchtigung, verminderter Appetit, dunkler Urin, Ikterus, Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen.

Pathophysiologie

Akutes Leberversagen entwickelt sich im Allgemeinen mit einer zentralen Zellnekrose, die sich zu den Portalabschnitten ausdehnt.

Der Entzündungsgrad ist variabel und proportional zur Dauer der Erkrankung.

Auswertung und Diagnose

Alle Patienten mit klinischen Hinweisen auf ein mittelschweres akutes Leberversagen sollten auf Prothrombinzeit und mentalen Status untersucht werden.

Die Untersuchungsziele sind:

Überwachen Sie das seelische Leiden
Schätzen Sie die Effizienz der Gerinnung
Bewerten Sie die Geschwindigkeit des globalen Einsetzens
Feststellung der Abwesenheit bestehender Krankheiten.

Insgesamt basiert die Diagnose eines akuten Leberversagens auf:

Körperliche Untersuchung
Laboruntersuchungen
Anamnese
Anamnese.

Es ist immer notwendig, mögliche Expositionen gegenüber Viren, Medikamenten oder anderen Toxinen zu untersuchen, die die Krankheit auslösen können.

Darüber hinaus müssen Anamnese und klinische Untersuchungen des Patienten das Vorhandensein chronischer Krankheiten ausschließen, die eine andere Behandlung erfordern können als akutes Leberversagen.

Behandlung

Patienten mit akutem Leberversagen sollten so schnell wie möglich auf der Intensivstation behandelt werden.

Die Krankheit beinhaltet die plötzliche Verschlechterung des Geisteszustands und die multiple Insuffizienz verschiedener Organe.

Der Tod durch akutes Leberversagen ist möglich und wahrscheinlich. Manchmal muss auf Lebertransplantation zurückgegriffen werden, um den Tod zu vermeiden. Die Einführung dieser Praxis hat das Überleben um bis zu 60% erhöht (gegenüber den 15%, die es bereits gab).

Die frühzeitige Verabreichung von Gegenmitteln, spezifischen Behandlungen und Therapien trägt zur Verhinderung dieser bedrohlichen Möglichkeiten bei.

Die Behandlung eines akuten Leberversagens sollte Krankheitszustände und verschiedene Begleiterkrankungen berücksichtigen. Speziell:

Neurologische Komplikationen: Es ist notwendig, eine Hyperhydratation und den damit einhergehenden Druckanstieg im Schädel sowie eine Neuropathie zu vermeiden. Außerdem ist eine Vergiftung mit Ammoniumionen zu vermeiden. Manchmal wird die Ausscheidung von überschüssigen stickstoffhaltigen Gruppen und Flüssigkeiten durch Lactulose (ein Abführmittel, das wässrigen Durchfall verursacht) begünstigt. manchmal werden sogar Diuretika verwendet. Der unkontrollierbare Erregungszustand der Neuropathie wird mit Beruhigungsmitteln bekämpft.
Lungenkomplikationen: Ödeme und Lungeninfektionen sind häufig und erfordern möglicherweise eine mechanische Beatmung. NB . Manchmal verschlimmert die Benutzung der Maschine das Hirnödem.
Koagulopathien und gastrointestinale Blutungen: erfordern häufig die Ergänzung mit Vitamin K und die Verabreichung von Gerinnungsfaktoren oder Ersatztherapien. Um Magenblutungen zu vermeiden, werden Protonenhemmer oder ähnliche Medikamente benötigt.
Ernährung: Manchmal ist es notwendig, das enterale Ernährungssystem frühzeitig einzurichten (mit einer Magensonde). Es sollte die parenterale vermieden werden, die den Patienten stärker dem Risiko einer systemischen Infektion aussetzt. Eine übermäßige Proteinrestriktion ist NICHT so vorteilhaft wie in der Vergangenheit angenommen. Heute wird eine Proteinzufuhr von ca. 60 g / Tag empfohlen. Kolloidale Lösungen (auf Albuminbasis) mit Glucose (zur Aufrechterhaltung des Blutzuckers) und Mineralsalzen gegen Elektrolytstörungen sollten bevorzugt werden.
Infektionen: Sie treten in 80% der Fälle auf und sind auf eine Fehlfunktion des Immunsystems zurückzuführen. Eine diffuse Pilzkrankheit (Mykose im Blut) ist ein sehr schwerwiegender Indikator. Prophylaktische Arzneimitteltherapien sind nicht besonders wirksam.

Prognose

Die Mortalität durch akutes Leberversagen ist hoch. Vor der technologischen Entdeckung der Lebertransplantation waren mehr als 80% der Fälle betroffen. Gegenwärtig liegt das kurzfristige Gesamtüberleben bei Transplantation bei über 65%.

Chronische Leberinsuffizienz

Chronisches Leberversagen tritt aufgrund eines langfristigen Leberschadens auf. Es entwickelt sich oft in Leberzirrhose und schließlich in Leberkarzinom.

Ursachen

Die Ursachen für ein chronisches Leberversagen können verschiedener Art sein und manchmal gleichzeitig auftreten.

Zum Beispiel:

Alkoholmissbrauch und Steatose der alkoholischen Leber (in einigen Fällen mit nichtalkoholischer Steatohepatitis assoziiert): Chronisches Leberversagen tritt bei 10 bis 20% der Patienten auf, die chronischen Alkoholmissbrauch betreiben. Der Schaden wird durch die Veränderung des Zellstoffwechsels aufgrund der übermäßigen Produktion von Acetaldehyd und der Anreicherung anderer Substanzen verursacht. Ein Überschuss kann dazu beitragen: Kohlenhydrate, insbesondere raffinierte, und Fette, insbesondere gesättigte oder hydrierte; Im Prinzip alle Junk-Foods.
Hepatitis B oder C: wird durch eine Virusinfektion verursacht. Bei Hepatitis C entwickeln 20-30% der Probanden ein chronisches Leberversagen. Hepatitis B ist weniger schwerwiegend, kann jedoch zum selben Schicksal führen, insbesondere bei Vorhandensein von HDV (eng verwandte Hepatitis D).
Primäre biliäre Zirrhose: Auslöser ist ein Problem des Gallengangs, das die Leber sekundär schädigt.
Primäre sklerosierende Cholangitis: Es handelt sich um eine cholestatische Erkrankung (der Gallenblase) im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen (insbesondere Colitis ulcerosa Rectum).
Autoimmunhepatitis: Wird durch eine Immunreaktion gegen Leberzellen verursacht.
Hereditäre Hämochromatose: Sie wird durch die Akkumulation von Eisen verursacht. Es wird von einer Familienanamnese chronischen Leberversagens begleitet.
Morbus Wilson: Wie bereits beim akuten Leberversagen erwähnt, handelt es sich um eine Erbkrankheit, bei der sich Kupfer ansammelt und die Leber schädigen kann.
NICHT alkoholische Steatohepatitis: Sie wird durch eine gewisse Stoffwechselstörung verursacht. Es verursacht eine Entzündung und eine Ansammlung von Fett in der Leber, das später durch Narbengewebe ersetzt wird. Es ist mit Übergewicht, Diabetes, Proteinmangelernährung, koronarer Herzkrankheit und der Behandlung mit Kortikosteroiden assoziiert. Es ähnelt der alkoholischen Lebersteatose, mit der es manchmal einhergeht.

Andere weniger häufige Formen sind: Zirrhose im Kindesalter (Neugeborenen-Cholestase mit Anreicherung von Kupfer in der Leber), Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Herzzirrhose, Galaktosämie, Glykogenspeicherkrankheit Typ IV, Mukoviszidose und der Einsatz von Hepatotoxika oder anderen Toxinen.

Weltweit sind 57% der Fälle auf virale Hepatitis zurückzuführen (Typ B in 30% der Fälle und Typ C in 27%). Alkoholmissbrauch macht 20% der Fälle aus. Chronisches Leberversagen wird NICHT durch eine HAV-Infektion verursacht, die - wenn auch selten - für die akute Form verantwortlich ist.

Anzeichen und Symptome

Die Anzeichen und Symptome eines chronischen Leberversagens stehen häufig im Zusammenhang mit einer Nekrose (Tod) der Leberzellen. Zweitens binden sie an portale Hypertonie (Anstieg des Blutdrucks in der Pfortader).

Die einzigen Symptome und frühen klinischen Anzeichen sind: Schwäche und Gewichtsverlust.

Späte sind die schwerwiegendsten und stehen im Zusammenhang mit Leberfunktionsstörungen oder fortgeschrittenen Erkrankungen. Es ist:

Gelbsucht: Ist die gelbliche Färbung von Haut, Augen und Schleimhäuten, die durch den Anstieg des Bilirubins verursacht wird. Manchmal ist es mit einer Bräunung des Urins verbunden.
Spinnenangiom: Dies sind vaskuläre Läsionen, die durch den Anstieg von Östradiol (ein typisch weibliches Hormon) verursacht werden.
Palmular Erythem: zeigt, wie die Rötung der Handflächen durch den Anstieg der Östrogene verursacht wird.
Gynäkomastie: Dies ist die Vergrößerung der Brustdrüse bei Männern. Es wird auch durch die Zunahme des Östrogens (manchmal von Fettleibigkeit) verursacht.
Hypogonadismus: ist eine Abnahme der Sexualhormone; kann aus primären Gonadenläsionen oder der Unterdrückung der Hypothalamus- (Teil des Gehirns) oder Hypophysen- (der Hypophyse) -Funktion resultieren.
Veränderung der Lebergröße: variiert je nach Fall. Bei einer Leberzirrhose ist das Organ geschrumpft.
Leberfetor: Der Atem riecht nach Schimmel aufgrund des hämatischen Anstiegs von Dimethylsulfid.
Blutergüsse und Blutungen: werden durch eine verringerte Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber verursacht.
Portale Hypertonie: Sie wird mit dem Propranolol-Medikament verhindert. Dies kann den Beginn von Folgendem verursachen:

Blutende Ösophagusvarizen; im schlimmsten Fall müssen sie operiert werden.
Aszites: Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Es ist an der Vergrößerung des Bauchumfangs erkennbar.
Hypersplenismus: erhöhte Milzgröße und verringerte Blutplättchen.

Pharmakologische Überempfindlichkeit: Sie wird durch die Verringerung der Leberkapazität zur Metabolisierung von Arzneimitteln verursacht.
Portal hypertensive Gastropathie: bezieht sich auf Veränderungen der Magenschleimhaut. Es tritt bei Menschen mit portaler Hypertonie auf. Es ist mit einer Verschlechterung der Leberzirrhose verbunden.
Hepatische Enzephalopathie, Nierenschädigung und Neigung zu Infektionen: Dies sind dieselben wie im Kapitel "Klinische Anzeichen, Symptome und Komplikationen" für akutes Leberversagen beschrieben.
Hepatozelluläres Karzinom: Es ist das häufigste primäre Leberkarzinom bei Menschen mit Leberzirrhose.

Pathophysiologie

Dem chronischen Leberversagen geht häufig eine Hepatitis oder eine Lebersteatose voraus.

Wenn die Ursachen rechtzeitig beseitigt werden, ist der Zustand reversibel. Andernfalls wird der Schaden dauerhaft und kann nur noch schlimmer werden.

Chronisches Leberversagen ist typisch für Zirrhose; Dies ist gekennzeichnet durch die Entwicklung von Narbengewebe (Fibrose), das das normale ersetzt.

Auf diese Weise kommt es zu einer Veränderung des Blutflusses; außerdem findet eine Hyperaktivierung der Sternzellen und der Fibroblasten statt, die die Fibrose verschlimmert. Parallel dazu nimmt die Sekretion verschiedener chemischer Mediatoren zu, die die Synthese von Fasergewebe fördern und dessen Zerstörung verhindern.

Die Milz bleibt verstopft und verursacht Hypersplenismus mit einer stärkeren Sequestrierung von Blutplättchen, die im Blut zirkulieren.

Es tritt auch eine portale Hypertonie auf, die die primäre Komplikation darstellt, die für sehr schwere Krankheitszustände verantwortlich ist.

Auswertung und Diagnose

Die Methoden zur Diagnose des chronischen Leberversagens sind die gleichen wie bei der akuten. Bei Leberzirrhose ist jedoch eine Leberbiopsie erforderlich.

Die prädiktivsten Faktoren für eine Zirrhose sind: Aszites, sehr niedrige Thrombozytenwerte, Spinnenangiom und ein Wert von mehr als 7 im Bonacini-Test (Diagnosetool).

Vorbeugung

Vorbeugung gegen chronisches Leberversagen in großem Maßstab umfasst:

Reduzierung des Verbrauchs von Ethylalkohol.
Reduktion der Übertragung von Virushepatitis.
Screening von Angehörigen von Personen mit angeborener Lebererkrankung.

Es gibt nur wenige Informationen über die Modulatoren des Risikos und des Fortschreitens der Zirrhose.

Management und Behandlung

Leberversagen und fortgeschrittene Zirrhose sind NICHT reversibel.

Die Behandlung könnte das pathologische Fortschreiten stoppen oder verzögern und Komplikationen oder die Möglichkeit von Krebs verringern. Jede Komplikation kann eine spezifische Behandlung erfordern.

Es ist eine gesunde und ausgewogene Ernährung mit dem richtigen Beitrag erforderlich: Kalorien (für die Leberzirrhose ist möglicherweise mehr Energie erforderlich), Nährstoffe (besonders wichtig) und Antioxidantien.

Um mehr zu erfahren: Diät gegen Leberversagen »

Aus pharmakologischer Sicht können verschiedene Medikamente gegen Juckreiz und einige Antibiotika gegen bakterielle Infektionen eingesetzt werden.

Abführmittel reduzieren das Verstopfungsrisiko; Lactulose wird verwendet, um die Anreicherung von Ammoniumionen und Hyperhydratation zu verhindern.

Es ist immer notwendig, Ethylalkohol zu entfernen.

Im Falle einer Virushepatitis kann die Verabreichung von Interferon nützlich sein. Bei der Autoimmunerkrankung helfen sie Kortikosteroiden. Um mehr zu erfahren: Medikamente zur Behandlung von Hepatitis

Leberversagen durch Morbus Wilson wird mit einer Chelat-Therapie behandelt, um Kupfer zu entfernen. Um mehr zu erfahren: Medikamente zur Heilung von Morbus Wilson

Komplikationen und Behandlung

Es gibt typische Komplikationen bei chronischem Leberversagen, die besondere Vorsichtsmaßnahmen erfordern.

Dies sind:

Aszites: Eine Einschränkung des Speisesalzes ist erforderlich. Die Verabreichung von Diuretika, Aldosteronantagonisten und osmotischen Abführmitteln (wenig verwendet) kann entscheidend sein. In dringenden Fällen wird eine Parazentese (Drainage) durchgeführt.
Ösophagus-Blutungsvarizen: Durch portale Hypertonie werden sie mit Propranolol vorgebeugt. In den schwerwiegendsten Fällen wird eine Operation durchgeführt.
Hepatische Enzephalopathie: Sie kann durch einen Überschuss an Azotämie und Ödemen verhindert werden, indem die Gesamtproteine teilweise reduziert werden oder indem verzweigte Aminosäuren als Ersatz für die aromatischen verwendet werden. Die Verringerung der Proteinaufnahme kann nicht übermäßig sein, oder es besteht die Gefahr, dass die Fähigkeit der Proteinsynthese in der Leber weiter verkompliziert wird.
Portal hypertensive Gastropathie: bezieht sich auf Veränderungen der Magenschleimhaut bei Menschen mit portaler Hypertonie; ist mit einer Verschlechterung der Leberzirrhose verbunden.
Hepatozelluläres Karzinom: Es ist der Primärtumor der Leber, der am häufigsten bei Menschen mit Leberzirrhose auftritt. Um mehr zu erfahren: Medikamente zur Behandlung von Leberkrebs