I. Randi Maligne Hyperthermie

Allgemeinheit

Die maligne Hyperthermie ist eine schwere Reaktion, die normalerweise nach der Verabreichung einiger in der Vollnarkose eingesetzter Medikamente auftritt.

Genauer gesagt stellt die maligne Hyperthermie einen bestimmten pathologischen Zustand dar, der möglicherweise tödlich ist und bei genetisch prädisponierten Personen nach der Einnahme bestimmter Anästhetika und / oder Muskelrelaxantien auftritt. Zum Glück ist es trotz seiner Schwere eine eher seltene Pathologie.

Leider gibt es keine spezifische Heilung für maligne Hyperthermie, aber die Geschwindigkeit der Intervention ist für den Schutz des Patienten von grundlegender Bedeutung.

Was ist das

Was ist bösartige Hyperthermie?

Die maligne Hyperthermie ist ein pathologischer Zustand, der auf einen genetischen Defekt zurückzuführen ist, der von den Eltern auf die Kinder übertragen wird.

Genauer gesagt ist die maligne Hyperthermie eine Krankheit mit autosomal dominanter Vererbung . Dies bedeutet, dass - um krank zu sein - es ausreichend ist, dass nur ein mutiertes Allel im Paar homologer Chromosomen vorhanden ist, da dies - als autosomal dominante Übertragungskrankheit - immer das gesunde Allel (nicht mutiert) überwiegt.

Die bösartige Hyperthermie hat jedoch ein besonderes Merkmal: Sie tritt nur auf, wenn der Patient bestimmten Arzneimitteln ausgesetzt ist, oder seltener, wenn er einer erheblichen körperlichen Belastung ausgesetzt ist. Es überrascht nicht, dass dieser pathologische Zustand auch als " drogengenetisches Syndrom " bezeichnet wird.

Neugier

Maligne Hyperthermie ist eine genetisch bedingte Krankheit, die nicht nur den Menschen betrifft, sondern auch bei einigen Tierarten wie Hunden, Pferden und einigen Schweinerassen auftreten kann.

Einfall

Inzidenz der malignen Hyperthermie in der Bevölkerung

Maligne Hyperthermie kann jedes genetisch prädisponierte Individuum betreffen, unabhängig von Geschlecht oder Alter. Im Detail wurde geschätzt, dass das Syndrom einmal alle 15.000 Anästhesien bei Säuglingspatienten und einmal alle 50.000 Anästhesien bei erwachsenen Patienten auftritt.

Symptome

Symptome und klinische Manifestationen der malignen Hyperthermie

Die Symptome, die das Auftreten einer malignen Hyperthermie charakterisieren, bestehen aus:

• Abnorme und plötzliche Erhöhung der Körpertemperatur, die 45 ° C erreichen kann;
• Erhöhter Kohlendioxidspiegel im Blut (Hyperkapnie);
• Erhöhtes Kalium im Blutkreislauf (Hyperkaliämie);
• Im Blut vorhandener reduzierter Sauerstoff (Hypoxämie);
• Verminderte Kalziumspiegel im Blut (Hypokalzämie);
• Tachykardien;
• Tachypnoe;
• Respiratorische und metabolische Azidose;
• Muskelsteifheit, begleitet von Schmerzen;
• Muskelkrämpfe;
• Zerstörung von Muskelfasern (Rhabdomyolyse);
• Dunkler Urin.

Wenn eine bösartige Hyperthermie nicht sofort diagnostiziert und folglich nicht sofort behandelt wird, kann sie zu noch schwerwiegenderen Zuständen wie Nierenversagen, zerebraler Ischämie, Atemstillstand, Herzstillstand und in den schwerwiegendsten Fällen zum Tod führen.

Im Allgemeinen tritt die Symptomatik innerhalb einer Stunde nach Kontakt mit dem Medikament oder den Medikamenten auf, die während der Vollnarkose angewendet werden. In einigen Fällen kann das Syndrom jedoch auch nach 12 Stunden auftreten.

Ursachen

Wie bereits erwähnt, ist die maligne Hyperthermie ein drogengenetisches Syndrom. Dies bedeutet, dass sich die Krankheit bei genetisch prädisponierten Personen (dh mit einer genau definierten genetischen Mutation) manifestiert, jedoch nur nach Kontakt mit bestimmten Arten von Anästhetika und Muskelrelaxanzien. Daher sind die Ursachen, die zum Auftreten einer malignen Hyperthermie führen, im Wesentlichen zwei:

• Genetische Mutationen;
• Einnahme von Medikamenten in Vollnarkose.

Diese Ursachen sind eng miteinander verbunden, da sich in Abwesenheit einer dieser Ursachen eine bösartige Hyperthermie nur in äußerst seltenen Situationen manifestieren sollte, wie in diesem Kapitel zu sehen sein wird.

Genetische Mutationen, die eine maligne Hyperthermie verursachen

Die maligne Hyperthermie wird hauptsächlich durch eine genetische Mutation auf Chromosom 19 auf der Ebene des Gens verursacht, das für den Rezeptor für Ryanodin 1 ( Gen RYR1 ) kodiert . Dieser Rezeptor ist eine bestimmte Art von Kalziumkanal, der hauptsächlich in Skelettmuskeln vorkommt. Er hat die Aufgabe, als Reaktion auf bestimmte Signale Kalziumionen aus kalziumähnlichen Dichtungen in Muskelzellen freizusetzen . Die Freisetzung von Calciumionen bedeutet, dass der Spiegel dieses Ions in den Muskelfasern ansteigt, was zu einer unvermeidlichen Kontraktion derselben führt.

Die genetische Mutation des RYR1-Gens scheint jedoch nicht die einzige Ursache für dieses Syndrom zu sein. In der Tat wurden einige Fälle von maligner Hyperthermie mit einer Mutation des CACNA1S-Gens in Verbindung gebracht, das sich auf Chromosom 1 befindet und für eine der Untereinheiten kodiert, die die auf der Skelettmuskulatur vorhandenen Calciumkanäle vom L-Typ bilden. In diesem Zusammenhang ist es interessant zu bemerken, wie diese Kanäle in gewissem Sinne mit dem Rezeptor für Rianodin 1 interagieren können. Tatsächlich beobachten wir nach ihrer Öffnung die Aktivierung des oben genannten Rezeptors, was zu einer Leckage führt von Calcium aus Calciosomen.

Trotzdem wurde die Mutation des CACNA1S-Gens nur in wenigen Fällen identifiziert, während in den allermeisten Fällen die Mutation, die zum Auftreten einer malignen Hyperthermie führt, die des RYR1-Gens ist.

Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass zahlreiche Varianten der oben genannten Mutation identifiziert wurden, die das Auftreten des Syndroms begünstigen und daher bestimmen können, was als Anfälligkeit für maligne Hyperthermie definiert ist .

Medikamente, die bösartige Hyperthermie verursachen

Wie wiederholt angegeben, tritt eine maligne Hyperthermie nach der Verabreichung einiger Arten von Arzneimitteln auf, die in der Allgemeinanästhesie verwendet werden. Genauer gesagt wird dieses Syndrom ausgelöst durch die Einnahme von:

• Halogenierte Vollnarkosemittel wie Halothan, Sevofluran, Desfluran, Isofluran und Enfluran;
• Succinylcholin (ein depolarisierendes Muskelrelaxans, auch bekannt als Sussametonio oder Suxametonio);
• Decamethonium (ein weiterer Muskelrelaxansblocker des neuromuskulären Übergangs).

Aufgrund der oben genannten genetischen Mutationen kommt es nach der Einnahme einiger der oben genannten Medikamente zu einem unkontrollierten Anstieg des Calciumspiegels in den Skelettmuskelzellen, was zu einem Hypermetabolismus und dem Auftreten der Symptome führt, die für das Medikament charakteristisch sind maligne Hyperthermie.

Lokalanästhetika (z. B. Lidocain, Mepivacain usw.), Distickstoffmonoxid (oder Distickstoffmonoxid) und Muskelrelaxantien wie Pancuronium, Cisatracurium, Atracurium, Mivacurium, Vecuronium und Rocuronium gelten als sicher und können keine Wirkung entfalten maligne Hyperthermie.

Andere Faktoren, die eine maligne Hyperthermie auslösen können

Bei einigen der oben genannten genetischen Mutationen scheint die Einnahme der in der Vollnarkose eingesetzten Medikamente nicht der einzige Faktor zu sein, der eine maligne Hyperthermie auslösen kann. In der Tat wurden Fälle gemeldet, in denen sich das Syndrom auch nach erheblichen körperlichen Belastungen infolge übermäßiger körperlicher Aktivität, Hitze oder Schlaganfall manifestiert hat. Diese besonderen Fälle sind jedoch äußerst selten und die meisten genetisch prädisponierten Personen manifestieren eine maligne Hyperthermie erst nach Einnahme der oben beschriebenen Medikamente.

Diagnose

Wie wird eine maligne Hyperthermie diagnostiziert?

Leider ist es nicht immer einfach, eine maligne Hyperthermie zu diagnostizieren, bevor sie sich manifestieren kann. Tatsächlich erkennt man die Krankheit in den meisten Fällen erst, wenn sie in der Mitte oder unmittelbar danach eines chirurgischen Eingriffs auftritt, der unter Vollnarkose durchgeführt wird.

Der derzeit sicherste Test zur Diagnose der Anfälligkeit für maligne Hyperthermie vor einer Operation ist die Durchführung einer Muskelbiopsie . Das dem Patienten entnommene Skelettmuskelgewebe wird dann in vitro der Wirkung von Halothan und Koffein ausgesetzt, um seine Kontraktilität zu beurteilen. Im Allgemeinen gilt der Test als positiv, wenn eine oder beide Substanzen die Kontraktilität des Muskelgewebes induzieren können.

Der Test ist nicht übermäßig invasiv, aber es ist immer noch eine Biopsie, die als solche von medizinischem Personal durchgeführt werden muss, das auf den Operationssaal spezialisiert ist.

Klinische Anzeichen einer möglichen Anfälligkeit für maligne Hyperthermie

Genetisch prädisponierte Patienten, die nicht mit Halogenanästhetika, Succinylcholin und Decamethonium in Berührung kommen, sollten theoretisch keine bösartige Hyperthermie aufweisen und daher ein normales Leben führen, ohne dass es zu besonderen Symptomen kommt.

Es gibt jedoch einige klinische Anzeichen, die auf eine mögliche Anfälligkeit für bösartige Hyperthermie hindeuten, und die den Arzt daher veranlassen sollten, weitere Untersuchungen durchzuführen, wenn der Patient sie vorlegt. Im Einzelnen bestehen diese Zeichen aus:

• Schlechter Widerstand gegen längere Muskelanstrengungen (dh der Patient wird sehr müde);
• Vorhandensein von Schmerzen und / oder Muskelkrämpfen;
• Erhöhte Werte der Kreatinkinase (CK) im Blut (dieser Zustand ist für die Anfälligkeit für bösartige Hyperthermie von Bedeutung, wenn ausgeschlossen werden kann, dass die Änderung der CK-Werte nicht durch hohen Muskelstress verursacht wird, sondern nicht durch einen Herzinfarkt und es wird nicht durch die Einnahme von Medikamenten verursacht, von denen bekannt ist, dass sie einen Anstieg der CK-Blutwerte hervorrufen.

Bitte beachten Sie

Das Vorliegen einer oder mehrerer der oben genannten Erkrankungen bedeutet nicht unbedingt, dass der Patient die genetische Mutation aufweist, die zum Ausbruch einer malignen Hyperthermie führt. Ohne gründliche Untersuchung ist es jedoch nicht möglich, diese Möglichkeit auszuschließen. Aus diesem Grund sollten Sie Ihren Arzt und Anästhesisten informieren, wenn Sie unter einer dieser Bedingungen leiden, bevor Sie sich einer Operation unter Vollnarkose unterziehen.

Maligne hyperthermiebedingte Erkrankungen

Die maligne Hyperthermie steht in engem Zusammenhang mit einigen angeborenen Erkrankungen, die die Skelettmuskulatur betreffen, wie z. B. der angeborenen zentralen Myopathie und der Multi-Minicore-Krankheit.

Die angeborene Myopathie des zentralen Kerns (oder CCD der englischen Central Core Disease) ist eng mit dem fraglichen arzneimittelgenetischen Syndrom verwandt, da sie durch Mutationen im RYR1-Gen verursacht wird (dasselbe ist mit der Anfälligkeit für maligne Hyperthermie verbunden). Es überrascht nicht, dass die meisten Patienten mit dieser Krankheit auch für maligne Hyperthermie anfällig sind.

Die Multi-Minicore-Krankheit (oder MmD, aus der englischen Multi-Minicore-Krankheit) ist eine erbliche neuromuskuläre Pathologie, die durch genetische Mutationen verursacht wird, die auch auf der Ebene des RYR1-Gens lokalisiert sind. Selbst in diesem Fall entwickeln Patienten, die an dieser Krankheit leiden, mit größerer Wahrscheinlichkeit Episoden einer malignen Hyperthermie, wenn sie mit Arzneimitteln in Vollnarkose in Kontakt kommen.

Wann sollte eine Muskelbiopsie durchgeführt werden?

Im Allgemeinen wäre es angebracht, auf eine Muskelbiopsie zurückzugreifen, wenn ein Patient eines der oben genannten klinischen Anzeichen aufweist und / oder an einer der oben genannten Krankheiten leidet, umso mehr, wenn in der Familienanamnese eine bösartige Hyperthermie vorliegt und / oder wenn der Patient CCD oder MmD hat.

Gentests

Wie bereits erwähnt, kann die Anfälligkeit für bösartige Hyperthermie durch genetische Mutationen verschiedener Arten (verschiedene Varianten) verursacht werden, an denen manchmal auch andere Gene als RYR1 beteiligt sein können. Leider scheinen die derzeit verfügbaren Gentests zur Diagnose der Anfälligkeit für das Syndrom nicht in der Lage zu sein, alle potenziellen Mutationen, die zu einer Anfälligkeit für maligne Hyperthermie führen, mit absoluter Sicherheit zu identifizieren.

Pflege und Behandlung

Gibt es ein Heilmittel gegen bösartige Hyperthermie?

Leider gibt es - da es sich um eine Krankheit handelt, die zumindest teilweise durch eine genetische Mutation verursacht wurde - kein wirkliches Heilmittel für die maligne Hyperthermie. Tatsächlich ist es derzeit nicht möglich, in die genetischen Mutationen einzugreifen, die zu der Störung führen. Es ist jedoch möglich, auf die Ursache, die die Krise auslöst, oder die Verabreichung von Anästhetika oder Muskelrelaxantien, die während der Vollnarkose verwendet werden, einzuwirken.

Behandlung der bösartigen Hyperthermie-Krise

Die Behandlung einer akuten Episode von maligner Hyperthermie besteht darin, die Verabreichung des das Syndrom auslösenden Arzneimittels sofort zu unterbrechen und Dantrolen-Natrium (Dantrium®) sofort intravenös zu verabreichen. Dieser letzte Wirkstoff hat spezifische Indikationen für die Behandlung des fulminanten Hypermetabolismus der Skelettmuskulatur, wie er für eine bösartige Hyperthermie-Krise typisch ist. Natürlich wird der Patient auch alle geeigneten unterstützenden Therapien (zum Beispiel 100% Sauerstoffversorgung) durchlaufen, um die durch das Syndrom hervorgerufenen Symptome zu kontrollieren und die normalen physiologischen Bedingungen wiederherzustellen.

Der Erfolg der Behandlung der malignen Hyperthermie hängt von der Eingriffsgeschwindigkeit ab. Tatsächlich kann sich dieses Syndrom als tödlich für den Patienten erweisen, wenn es nicht umgehend behandelt wird.