Irreversibles Koma von G. Bertelli

Allgemeinheit

Das irreversible Koma ist ein Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, der durch den endgültigen Stillstand aller Funktionen des Gehirns und des Hirnstamms ( Hirntod ) gekennzeichnet ist.

Leider kann der Patient nicht geweckt, sondern "künstlich" am Leben gehalten werden.

Tatsächlich zeigen diagnostische Untersuchungen, dass das Blut nicht mehr zum Gehirn fließt, obwohl die Herzaktivität erhalten bleibt.

Die häufigsten Ursachen für irreversibles Koma sind:

• Längerer Kreislaufstillstand (mangelnde Sauerstoffversorgung des Gewebes, hämorrhagischer Schock, Intoxikation usw.);
• Kopftrauma ;
• Schwerer Schlaganfall .

Das irreversible Koma beinhaltet den Verlust der vegetativen Funktionen, was auf das Fehlen einer Reaktion auf starke äußere Belastungen wie schmerzhafte (nozizeptive) oder akustische Reize, die Unfähigkeit, autonom zu atmen, den Blutdruckabfall und die Abnahme zurückzuführen ist der Körpertemperatur ( Unterkühlung ).

Der endgültige Stillstand der Gehirnaktivität wird durch zwei flache Elektroenzephalogramme (EEGs) im Abstand von mehreren Stunden nachgewiesen. Dieser Zustand entspricht in jeder Hinsicht dem Tod des Patienten. Aus rechtlichen Gründen erfordert die Diagnose des irreversiblen Komas die sorgfältige Beobachtung mehrerer Stunden durch eine Kommission von Fachärzten, die alle klinischen Daten und instrumentellen Unterlagen nutzen, um mögliche minimale und theoretische Zweifel zu klären.

Sobald die Ärzte diese Situation angeordnet haben, besteht daher keine Möglichkeit, den Patienten zu wecken. In diesem Fall kann eine Organspende in Betracht gezogen werden.

Was

Das irreversible Koma ist ein Hirntod (oder Hirntod) mit anhaltender Herzaktivität. Dieser Zustand fällt mit dem letzten Stadium (oder Grad) zusammen, das schwerer und tiefer ist als das Koma; Aus diesem Grund wird das irreversible Koma auch als " Koma 4. Grades " oder " Koma 4. Grades " bezeichnet.

Wussten Sie, dass ...

Koma - verstanden als eine allgemeine Erkrankung mit tiefgreifender und anhaltender Bewusstlosigkeit - ist kein Hinweis auf den Hirntod, dh auf die irreversible Einstellung aller Gehirnfunktionen, sondern kann sich in dieser Erkrankung entwickeln.

Das irreversible Koma entspricht dem tiefsten Zustand des Komas und ist gekennzeichnet durch das völlige Verschwinden von Anzeichen von Hirnaktivität, fehlenden Reflexen und nicht-autonomer Atmung . Der Einzelne hat kein Bewusstsein für sich selbst, für die Umgebung und für die Reize, die von ihr ausgehen. In diesem pathologischen Zustand bleibt der Herzschlag jedoch bestehen.

Das irreversible Koma ist daher eine etwas künstliche Situation: Der Patient benötigt eine mechanische Beatmung, die außerhalb einer intensiven Therapie nicht länger als ein paar Minuten dauern kann.

Was sind die Tiefengrade des Komas?

Bevor auf die Merkmale des irreversiblen Komas eingegangen wird, müssen die verschiedenen Tiefengrade des Komas zusammengefasst werden, um die verschiedenen Veränderungen des Bewusstseinszustands besser zu verstehen.

Abhängig von den Gehirnregionen, die an einer Läsion beteiligt sind, wird das Koma in 4 Schwerkraftstufen eingeteilt . Jedem dieser Merkmale entsprechen spezifische Merkmale, die es verhandelbar machen oder nicht.

In diesen verschiedenen Graden entspricht die Tiefe des Bewusstseinszustands, das heißt:

• 1. Klasse Koma (oder erste Stufe) : Es ist ein mildes Koma. Das Subjekt erscheint in einem schlafenden Zustand: Er kann nicht wachsam bleiben, aber er ist in der Lage, auch wenn es schwierig ist, auf verbale und schmerzhafte Reize von außen zu reagieren. Das Koma ersten Grades ist reversibel;
• Koma 2. Grades (oder 2. Stufe) : Es ist ein tieferer Zustand als der vorherige. Das Subjekt reagiert nicht auf verbale Reize, behält jedoch die Fähigkeit bei, auf schmerzhafte Reize zu reagieren. Pupillen- und Hornhautreflexe gehen verloren, ebenso die Fähigkeit, die Schließmuskeln zurückzuhalten (daher besteht ein Inkontinenzbild). Auch in diesem Fall ist das Koma reversibel, obwohl die Zeiten des Erwachens länger sind;
• Koma 3. Grades (oder drittes Stadium) : Es handelt sich um ein tiefes Koma, bei dem keine Reaktion auf äußere Reize erfolgt. Der Patient kann erleben: erhöhte Körpertemperatur (Hyperthermie), erhöhte Herzfrequenz (Tachykardie) und signifikante Veränderungen der Atemfrequenz. Koma dritten Grades kann zum Hirntod führen oder reversibel sein, wenn auch mit erheblichen Konsequenzen.
• 4. Grad Koma (oder viertes Stadium) : es ist der schwerste und tiefste Zustand der Bewusstlosigkeit; entspricht dem Zustand von irreversiblem Koma oder Hirntod. Kein Patient, der die Kriterien des letzten Grades des Komatosestatus erfüllt, kann sich erholen.

Ursachen

Das irreversible Koma ist das Ergebnis einer Fehlfunktion beider Gehirnhälften oder einer Schädigung der aufsteigenden Netzhaut (auch als "aufsteigendes aktivierendes Netzhautsystem" bezeichnet). Es handelt sich um einen Komplex von Neuronen, die auf die Steuerung des Wachzustands und des Rhythmus spezialisiert sind circadian, der sich im Hirnstamm befindet). Mit anderen Worten, dieser Zustand hängt von einer Veränderung der Bereiche ab, die für die Aufrechterhaltung des Bewusstseinszustands verantwortlich sind : Der Patient im irreversiblen Koma ist nicht aufmerksam und ist sich dessen nicht bewusst.

Am Ursprung des irreversiblen Komas kann es verschiedene Ursachen geben, strukturelle (z. B. erhöhter Hirndruck und zerebrale Ischämie) und nicht (wie bei toxischen Störungen oder Stoffwechselstörungen). Dieser Zustand kann auch von der primitiven Beteiligung des Gehirns abhängen (neurologische Erkrankungen) oder von einer Reihe von extrakraniellen Pathologien (z. B. Stoffwechselprobleme, Atemversagen usw.).

Die häufigsten Ursachen für irreversibles Koma sind:

• Längerer Kreislaufstillstand, unabhängig von seiner Ursache:
  • Mangel an Sauerstoffversorgung für Gewebe;
  • Intoxikation (Missbrauch von Alkohol, Barbituraten, Opiaten oder Narkoleptika);
  • Hirn-, Kleinhirn- oder Hirnstamminfarkt;
  • Hämorrhagischer Schock.
• Kopftrauma :
  • Gehirnerschütterung;
  • Intrakranielle Blutungen aufgrund von Stößen;
  • Bildung von zerebralen Hämatomen (extradural, subdural oder intrazerebral).
• Schwerer Schlaganfall :
  • Gehirnblutung;
  • Zerebrale Ischämie.

Darüber hinaus kann ein irreversibles Koma auf Erkrankungen zurückzuführen sein, die weitverbreitete Auswirkungen haben (z. B. Hypoglykämie, Hypoxie, Urämie und Überdosierung), oder auf fokale Erkrankungen (ein selteneres Vorkommen; eine einseitige fokale hemisphärische Läsion kann das Bewusstsein verändern, wenn die kontralaterale Hemisphäre bereits beeinträchtigt ist).

Andere Ursachen für irreversibles Koma sind:

• Infektionen und Komplikationen derselben (z. B. Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess usw.);
• Gefäßerkrankungen (z. B. Subarachnoidalblutung, Enzephalopathie, Venenthrombose und Vaskulitis);
• Hirntumoren;
• Schwere Veränderungen der Thermoregulation (Hypothermie oder im Gegenteil Hyperthermie);
• Epilepsie (epileptisches Koma);
• Neurodegenerative Erkrankungen (Alzheimer, limbische Enzephalitis und Creutzfeldt-Jakob-Krankheit).

Irreversibles Koma kann auch von metabolischen Ursachen abhängen, wie zum Beispiel:

• Hyperglykämie (glykämisches Koma);
• Gehirnhypoxie (sekundär zum Beispiel bei Kohlenmonoxidvergiftung);
• Veränderungen des Säure-Basen-Gleichgewichts;
• Nieren- oder Leberversagen;
• Störungen des Hormonsystems (Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse, Nebenniere, Hypophyse usw.).

Symptome und Komplikationen

Das irreversible Koma, auch Dépassé genannt, ist ein langwieriger Bewusstseinsverlust, aus dem das Subjekt nicht geweckt werden kann. Der Tod tritt aufgrund der Tatsache auf, dass die Hirnverletzung so schwerwiegend und umfangreich ist, dass sie zu einer Insuffizienz und zum Tod des Gehirns führt.

Der Patient liegt unbeweglich mit geschlossenen Augen und reagiert nicht auf einen Befehl oder auf starke äußere Beanspruchungen, unabhängig davon, welcher Reiz angewendet wird (schmerzhaft, hell oder akustisch).

Tatsächlich manifestiert sich das irreversible Koma mit dem Verlust vegetativer Funktionen ; das beinhaltet:

• Die Unfähigkeit, unabhängig zu atmen;
• Der Blutdruckabfall;
• Die Abnahme der Körpertemperatur (Unterkühlung).

Im irreversiblen Koma wird die Blutzirkulation nur dann aufrechterhalten, wenn die Vitalität des Organs (oder der Organe) erhalten bleibt, das bzw. die mit Zustimmung der Familienmitglieder entnommen werden soll (en).

Koma, Hirntod und vegetativer Zustand

• Der vegetative Zustand ist der Verlust der Funktionen der Gehirnhälften, also des Gewissens und des Beziehungslebens, aber er geht mit einer akzeptablen Autonomie des Atems und aller automatischen Funktionen des Organismus einher. Im Gegensatz zum chronischen vegetativen Zustand ist das vierte Stadium des Komas irreversibel und dadurch gekennzeichnet, dass alle Gehirnaktivitäten eingestellt werden ( zerebrale Insuffizienz ).
• Der Hirntod stellt keine Entwicklung des Komas dar, sondern ist ein anderer irreversibler Zustand: Er zeigt an, dass die Person nicht mehr in der Lage ist, wichtige Funktionen autonom zu verwalten.

Diagnose

Irreversibles Koma ist eine sehr komplexe Erkrankung, deren Beurteilung mehrere medizinische Disziplinen umfasst, nämlich: Neurologie, Innere Medizin, Kardiologie und Forensische Medizin.

Die Diagnose eines irreversiblen Komas basiert auf dem Nachweis einiger klinischer Symptome wie:

• Fehlen von Wachsamkeit und Gewissen (Koma);
• Fehlen eines Hornhautreflexes (Pupillen-Areflexie);
• Fehlende Spontanatmung (Apnoe);
• Fehlen von Reaktionen auf Reize (Fehlen von Rumpfreflexen).

Der Arzt muss nachweisen, dass keine Faktoren vorliegen, die das allgemeine Krankheitsbild beeinträchtigen können, und muss daher nachweisen, dass das im Koma liegende Subjekt nicht unterkühlt ist (Senkung der Körpertemperatur unter den Normalwert von 37 ° C) oder Opfer von Vergiftung mit Substanzen oder Drogen, die das Nervensystem unterdrücken. Andere Bedingungen, die ausgeschlossen werden müssen, bevor das irreversible Koma deklariert wird, sind die systemische Hypotonie und das Vorhandensein von begleitenden endokrin-metabolischen Pathologien, die das neurologische Bild verändern können (hypoglykämisches Koma, hepatische Enzephalopathie usw.).

Fehlen eines zerebralen Blutflusses

Im Falle eines irreversiblen Komas zeigen bildgebende Verfahren wie die Computer-Axial-Tomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT), dass kein Blut mehr zum Gehirn fließt.

Keine zerebrale elektrische Aktivität

Im irreversiblen Koma bleibt das Elektroenzephalogramm trotz Unterbrechung der sedativen Verabreichung über einen längeren Zeitraum flach.

Irreversibles Koma: Glasgow-Skala

Um die Bewusstseinsebene zu definieren, wird eine bestimmte Skala verwendet, die als Glasgow Scale of the Coma bezeichnet wird und auf der Auswertung von drei Parametern basiert:

• Verbale Reaktion / Fähigkeit, sich auszudrücken;
• Fähigkeit, die Augen zu öffnen;
• Motorische Reaktion.

Für jeden dieser Parameter wird eine Punktzahl von 1 bis 5 angegeben. Die Summe kann daher in einem Intervall zwischen 15 (Wert, der den vollständigen Bewusstseinszustand und die Wachsamkeit angibt) und 3 (Mindestpunktzahl, Index für tiefes Koma) liegen.

Iter, um den Hirntod zu verordnen

Das Diagnoseverfahren zur Bestimmung des Zustands des irreversiblen Komas ist gegliedert und unterliegt sehr klaren Richtlinien (Verordnung des Gesundheitsministeriums vom 11.04.2008, veröffentlicht im Amtsblatt Nr. 136).

Das Krankenhaus-Gesundheitsmanagement beruft auf Antrag des Stationsarztes oder der Notaufnahme, die den Patienten behandelt, einen Vorstand ein, der aus 3 Ärzten besteht:

• Ein Neurologe (oder alternativ ein Experte für Elektroenzephalographie wie ein Neurophysiologe oder ein Neurochirurg);
• Spezialist für Anästhesie und Wiederbelebung ;
• Ein medizinischer Prüfer (ein Anatomie-Pathologe oder ein Arzt der Gesundheitsabteilung), der die Rolle des Garanten für die korrekte Durchführung des Verfahrens übernimmt.

Diese Fachkräfte haben die Aufgabe, den Patienten über einen Zeitraum von insgesamt 6 Stunden (Erwachsene und Kinder über 5 Jahre) zu beobachten, um das Vorhandensein von 3 Parametern festzustellen, die zur Erklärung des Zustands des irreversiblen Komas erforderlich sind, d. H :

1. Verlust des Bewusstseins und der Wachsamkeit, der mit dem Verlust der Hirnstammreflexe und dem Verlust der autonomen Atmung einhergeht;
2. Fehlende Gehirnaktivität, nachgewiesen durch Elektroenzephalogramm (EEG);
3. Fehlen einer zerebralen Durchblutung, nachgewiesen durch Angiographie des Schädels, zerebrale Angiographie, zerebrale Szintigraphie oder transkranielle Doppler.

Die einberufene Ärztekammer ist verpflichtet, zu Beginn der 6-stündigen Beobachtung und am Ende zwei Erhebungen der beschriebenen Parameter durchzuführen.

Sind diese Kriterien erfüllt, liegt die zweifach bestätigte und rechtsgültige Validierung der Hirntoddiagnose vor.

Achtung! Die Diagnose des irreversiblen Komas ermöglicht die Unterbrechung der Gesundheitsversorgung einer Person. Es ist darauf zu achten, dass das Verfahren zur Feststellung des Zustands des irreversiblen Komas nicht mit der Sterbehilfe verwechselt wird. Im Koma vierten Grades gibt es keine Möglichkeit mehr, die Gehirnfunktionen wiederherzustellen, die irreversibel beeinträchtigt sind und die den Tod selbst bestimmen.

Behandlung

Wie der Begriff "irreversibel" andeutet, ist ab dem letzten Stadium der Komabehandlung keine Wiederherstellung mehr möglich, und es gibt leider keine nützlichen Eingriffe zur Wiederherstellung lebenswichtiger Funktionen. Mit anderen Worten, die Diagnose eines irreversiblen Komas entspricht dem Tod der Person .

Was passiert nach der Diagnose eines irreversiblen Komas?

1. Irreversibles Koma: Aussetzung der Unterstützung der Herz- und Atemwege

Nachdem die Diagnose eines irreversiblen Komas bestätigt wurde, werden alle kardiorespiratorischen Unterstützungsbehandlungen ausgesetzt.

Während der Apnoe des Patienten im irreversiblen Koma können spinalmotorische Reflexe auftreten (Lazarus-Phänomen); Diese Bewegungen umfassen Opisthotonos (Überdehnung und Spastizität von Kopf und Wirbelsäule), Rotation des Halses, Versteifung der Beine und Beugung der oberen Extremitäten.

Das Absetzen der Beatmungsunterstützung führt zu terminalen Arrhythmien. Der endgültige Herzstillstand des Patienten im irreversiblen Koma tritt nach einigen Stunden oder Tagen ein.

2. Irreversibles Koma: Organspende

Nach Abschluss des Verfahrens zur Feststellung des Zustands des irreversiblen Komas kann die Möglichkeit einer Organspende in Betracht gezogen werden, sofern die Einwilligung der Familienangehörigen vorliegt und die allgemeinen Bedingungen dies zulassen (dh wenn das Subjekt ein guter Kandidat für das Alter ist) oder es liegen keine schwerwiegenden Begleiterkrankungen vor).

In diesem Fall kann der Patient im irreversiblen Koma mit dem Wiederbelebungsgerät künstlich "am Leben" gehalten werden, bis die Organspende gemäß den Richtlinien des Nationalen Transplantationszentrums entfernt wird.