Allgemeinheit
Eine Perianalfistel ist eine tubuliforme Läsion (ein kleiner Kanal), die den terminalen Teil des Darms mit der Haut um den Anus herum verbindet. Dieser Kanal stellt die pathologische Entwicklung eines Abszesses dar, der seinerseits von der Infektion einer der im Analkanal vorhandenen schleimsekretierenden Drüsen herrührt. Aus dieser Infektion entsteht eine Ansammlung von Eiter, die die Haut erreicht und versucht, nach außen zu gelangen.
Die Diagnose einer perianalen Fistel basiert auf einer körperlichen Untersuchung mit rektaler Erkundung und Palpation des Anus und des umgebenden Gewebes. Um den Verlauf des Kanals zu bestimmen und eventuelle Nebenverlängerungen zu identifizieren, kann der Arzt endoanale Ultraschall- oder Magnetresonanztomographie verwenden.
Die Behandlung der Perianalfistel ist nur chirurgisch und unerlässlich, um den chronischen Infektionsprozess zu beseitigen, die Integrität der Schließmuskeln zu erhalten und die anale Kontinenz zu erhalten.
Prämisse: der perianale Abszess
Der perianale Abszess ist eine Ansammlung von Eiter, die aus einem entzündlichen Prozess resultiert. In den meisten Fällen handelt es sich bei der Phlogose um einen Abwehrmechanismus gegen eine bestimmte Infektion, die die mikroskopisch kleinen Hermann- und Desfosses-Drüsen im Analkanal befällt. Die normale Funktion dieser anatomischen Strukturen besteht darin, Schleim abzuscheiden, um den Kotdurchgang zu erleichtern.
Der perianale Abszess und die Fistel stellen zwei verschiedene Stadien derselben Pathologie dar:
- Der Abszess stellt die akute Phase einer Infektion dar, die von den im Analkanal vorhandenen schleimsekretierenden Drüsen ausgeht.
- Die Fistel stellt eine chronische Entwicklung dieses Eiterprozesses dar (Infektion mit Eiterbildung).
Die Infektion breitet sich über die Drüsenkanäle im Gewebe aus und erreicht die perianale Haut, wo sie aufgrund des Widerstandes, dem sie entgegenwirkt, zum Stillstand kommt. Unmittelbar unter der Haut sammelt sich daher das gesamte durch den Entzündungsprozess erzeugte Material an und entwickelt sich dann zu Eiter.
Die Faktoren, die die Entwicklung eines perinealen Abszesses begünstigen können, sind vielfältig und umfassen Veränderungen der Stuhlkonsistenz (Durchfallsyndrome oder im Gegenteil die Passage von sehr hartem Stuhlmaterial), einige chronische Darmerkrankungen (wie Morbus Crohn und ulzerative Rektokolitis) und die Folgen chirurgischer Eingriffe an Hämorrhoiden und Fissuren.
Der perianale Abszess ist eine sehr schmerzhafte Erkrankung, die mit Fieber und allgemeinem Unwohlsein einhergehen kann. Die Eiteransammlung, die sich unmittelbar in der Nähe des Anus befindet, kann spontan oder nach einem chirurgischen Schnitt von der Haut, die sie enthält, entweichen.
Was
Eine Perianalfistel ist eine Art Tunnel. die eine Öffnung im Analkanal und die andere auf der Oberfläche der Perianalhaut hat.
Die Fistel kann sich spontan bilden oder die Komplikation verschiedener pathologischer Erkrankungen der anorektalen Region darstellen.
In den meisten Fällen ist eine Perianalfistel die Folge der Drainage wiederkehrender Abszesse aufgrund einer eitrigen Infektion.
Klassifizierung nach Parks
Der suppurative Prozess kann auf verschiedene Arten um und durch die Muskeln der Perinearegion angeordnet werden.
Abhängig von der Art der Route, dh der Art und Weise, wie sie durch die Schließmuskeln verlaufen, werden die Fisteln in folgende Kategorien eingeteilt:
- Intersfinters (70%);
- Transfinter (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
Die Hauptrouten (oder Routen) können wiederum sekundäre Verzweigungen haben.
Ursachen
Wenn der Abszess, der aus einer Analdrüse stammt, die Haut durchdringt, bildet sich ein Trakt (Fistel), der die innere Öffnung mit einer zweiten Öffnung in der Haut verbindet.
Daher hat die perianale Fistel:
- Eine innere oder primitive Öffnung ;
- A via Fistel (oder Route);
- Eine sekundäre Öffnung im Allgemeinen extern (es gibt seltene Fälle, in denen die sekundäre Öffnung intern ist, wie bei intramuralen Fisteln des Rektums).
Normalerweise begünstigen die Drüsen Hermann und Desfosses den Kotdurchgang und scheiden einen Gleitschleim in den Analkrypten aus (kleine Vertiefungen in Form eines Schwalbennestes, die kreisförmig im Bereich des Anus angeordnet sind). Die Infektion resultiert aus dem Eindringen von Bakterien oder Fremdkörpern in die Analdrüse, die den Kanal blockieren, aus dem der Schleim austritt.
Entzündung - als Abwehrmechanismus induziert - bestimmt die Ansammlung von Eiter. Währenddessen breitet sich die Infektion auf das umliegende Gewebe aus und bildet einen Kanal, der die Analdrüse (aus der der Abszess stammt) mit der Haut der Perianalregion verbindet. Tatsächlich sucht das eitrige Material einen Ausweg nach außen, bleibt jedoch in der perianalen Haut enthalten, wo es aufgrund des Widerstandes, dem es entgegenwirkt, anhält.
Wenn die Haut zerrissen wird, entsteht eine Fistel: Der Kanal, durch den der Eiter getreten ist, kann bestehen bleiben, und die äußere Öffnung in der Nähe des Anus bleibt offen.
Prädisponierende Faktoren
Einige pathologische Zustände, wie Divertikulitis, Kolitis, Morbus Crohn oder andere entzündliche Darmerkrankungen, können die Entwicklung einer perianalen Fistel wahrscheinlicher machen. Manchmal ist diese Läsion angeboren.
Andere Faktoren, die die Entwicklung einer Perianalfistel prädisponieren, sind:
- Lokale Traumata (Eindringen von Fremdkörpern, Analerotik, falsche Ausführung von Einläufen, harter Stuhlbolus usw.);
- Vorhandensein von festen Rückständen im Kotmaterial, die in der Drüsenöffnung eingeklemmt sind;
- Änderung des pH-Werts oder der Stuhlkonsistenz (z. B. Durchfall, Verstopfung usw.);
- Tumoren des Anal- oder Rektaltrakts;
- Komplikationen der Operation (Episiotomie, Hämorrhoidektomie, Prostatektomie usw.);
- Tuberkulose;
- Sexuell übertragbare Krankheiten (zB Chlamydien, Syphilis und Geschlechtslymphogranulom).
Symptome, Anzeichen und Komplikationen
Die meisten Fisteln stammen aus anorektalen Krypten und verbinden das Innere des Analkanals oder des Rektums mit dem Perineum.
Diese Verletzung wird typischerweise begleitet von:
- Reizung des Anus mit Juckreiz, Brennen und manchmal starken Schmerzen;
- Intermittierende oder ständige Sekretion von Eiter oder serösem Material aus einem kleinen Loch in der Nähe des Anus, das nicht zur Heilung neigt;
- Schmerzen und Fieber, wenn sich die Fistel entzündet und erneut einen Abszess verursacht.
Die Symptome der Perinealfistel verstärken sich während des Stuhlgangs und können mit dem Auftreten von Blutverlust und Verschmutzung der Wäsche verbunden sein (in einigen Fällen wird das abgesonderte Material mit Kot vermischt).
Die äußere Fistelöffnung kann sich für einen variablen Zeitraum spontan schließen und sich dann wieder öffnen, um serumhaltiges Material abzuscheiden (offensichtliche Heilung unter Bildung eines neuen Abszesses).
In einigen Fällen können auch allgemeine Symptome wie Müdigkeit, Fieber und Beckenschmerzen auftreten.
Wenn der pathologische Kanalisierungsprozess fortschreitet und chronisch wird und die perianale Oberfläche an verschiedenen Stellen einbezieht, kann dies eine ernsthafte Schädigung der Schließmuskeln begünstigen (Muskeln, die den Anus umgeben und für die Kontinenz geeignet sind).
Diagnose
Die Diagnose einer perianalen Fistel basiert auf einer körperlichen Untersuchung mit rektaler Erkundung und Palpation des Anus und des umgebenden Gewebes.
Bei der Inspektion kann der Proktologe auf eine oder mehrere sekundäre externe Öffnungen stoßen, manchmal mit der Erscheinung eines Granulationsknopfes, der die Eiter absondert. Beim Abtasten kann sich die perianale Fistel als eine schnurförmige und fibröse subkutane Läsion in Richtung der fistelartigen Öffnung zum Anus hin ergeben.
In einigen Fällen kann der Verdacht auf die innere Mündungsstelle bestehen, wenn bei der rektalen Erkundung eine Verhärtung oder ein digital wahrnehmbares Grübchen festgestellt wird.
Um den Verlauf der Perianalfistel zu bestimmen und sekundäre Extensionen zu identifizieren, kann der Arzt einige Untersuchungen durchführen:
- Intraanaler Ultraschall : Ermöglicht die genaue Darstellung der Infektionsäste in Bezug auf die Schließmuskeln.
- Magnetresonanz : Ermöglicht die morphologische Untersuchung der Fistel.
Andere Tests (Rektoskopie, Koloskopie, TAC) ermöglichen den Ausschluss anderer assoziierter Krankheiten.
Therapie
Die Behandlung der Perianalfistel umfasst verschiedene chirurgische Ansätze. In jedem Fall ist es das Ziel, die Läsion zu beseitigen und Rezidive zu verhindern, um die Kontinenz der Schließmuskeln zu erhalten.
Die Analfisteloperation ist komplex und erfordert die Anwendung vieler Techniken, die je nach Fall ausgewählt werden. Manchmal wird mehr Zeit benötigt. Postoperative Schmerzen sind leicht oder mittelschwer und lassen sich mit normalen Schmerzmitteln leicht kontrollieren.
Die postoperativen Krankenhausaufenthalte sind sehr kurz (24-48 Stunden) und der Verband zu Hause ist einfach.
Die Hauptinterventionsarten sind:
- Fistulotomie : Sie ist in der Regel für Patienten mit einfachen und niedrigen Fisteln (Intersfinter oder minderwertige Transfinter) reserviert. Das Verfahren beinhaltet die Abflachung des fisteligen Pfades. Die Technik ist mit einer hohen Erfolgsquote verbunden und nicht mit einem signifikanten Inkontinenzrisiko belastet. Bei Durchfall oder Morbus Crohn wird eine Fistulotomie nicht empfohlen. aufgrund verzögerter Wundheilung. Bei diesen Patienten kann eine medikamentöse Therapie mit geeigneten Antibiotika und Immunsuppressiva durchgeführt werden.
- Fistulektomie : beinhaltet die Dissektion der gesamten perianalen Fistel und eines Mikroteils des umgebenden gesunden Gewebes.
- Seton-Platzierung : Dies ist eine Technik, die bei Patienten mit komplexen Fisteln angewendet wird. bei der behandlung wird eine art großer nahtfaden (oder silikonschlauch) in den weg der läsion eingeführt, der dann außerhalb des körpers mit seinen beiden enden verbunden wird. Das Setone hat zwei Vorteile: die kontinuierliche Drainage des im Fistelkanal enthaltenen Materials (wie Eiter) und Elastodieresi, dh die Möglichkeit, das Gummiband periodisch in Zug zu setzen, um das Muskelgewebe langsam zu zerlegen und ein neues Segment zu zerschneiden die vorherige Läsion heilt; Dadurch werden deutliche Schnitte vermieden und das Inkontinenzrisiko verringert.
- Fistulektomie in zwei Stufen : Sie wird zu unterschiedlichen Zeiten durchgeführt, um das Risiko von Komplikationen wie z. B. einer Schädigung des Analsphinkters und einer Stuhlinkontinenz zu minimieren. Diese Operation ist bei der Behandlung komplexer Fisteln angezeigt, an denen auch die Analmuskulatur beteiligt ist. In der ersten Phase wird ein Seton positioniert, während in der zweiten Phase eine Fistulotomie oder Fistulektomie durchgeführt wird.
- Endorektaler Lappen : Er besteht aus der Rekonstruktion von Mukosa und Submukosa, die durch Anbringen eines gut vaskularisierten Lappens der rektalen Mukosa (vom darüber liegenden Rektum entnommen) an der inneren Öffnung der Fistel (Fistelöffnung) erhalten wird. Bei diesem Verfahren beträgt die Inkontinenzwahrscheinlichkeit 35%.
- Fibrinkleber : Beim Fibrinkleber wird die Perianalfistel durch Einspritzen einer löslichen Mischung in die zuvor gereinigte Fistelgalerie verschlossen, um sie zu verschließen. Das Verfahren ist minimal invasiv und gewährleistet eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten. Das Risiko eines erneuten Auftretens ist jedoch weiterhin hoch, und die endgültige Heilung der perianalen Fisteln ist mit einer geringen Erfolgsrate verbunden.
- Biologische Prothesen (Analplug) : Die Technik beinhaltet die Positionierung inerter Vorrichtungen in der Fistel (sie erzeugen keine Fremdkörperreaktionen). Diese medikamentösen Analplugs fördern die Bildung von neuem Gewebe und werden dann vom Körper spontan resorbiert. Auch in diesem Fall sind die Komplikationen nach dem Eingriff nahezu gleich Null, einschließlich des Risikos einer Inkontinenz. Die therapeutische Erfolgsquote ist gut (40-80%), es besteht jedoch weiterhin ein hohes Rezidivrisiko.
- LIFT (Ligation des intersphinkterischen Fisteltrakts ) : Ein chirurgischer Eingriff, der auf dem Verschluss der inneren Fistelöffnung (durch den Intersphinkterraum und nicht über den Endorektalraum) in Kombination mit der Entfernung des infizierten Drüsengewebes beruht. Neuere minimalinvasive, effektive und sichere Technik mit einer guten Erfolgsrate und einem geringen Risiko für ein Wiederauftreten.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : Es werden fortschrittliche Diagnosewerkzeuge (operatives Fistuloskop) verwendet, die einen direkten Blick auf den Fistelweg von innen ermöglichen und auch lokale Komplikationen aufzeigen. Zusätzlich zum Sehen können Sie mit diesem Gerät die Fistel selbst von innen reinigen und aushärten, indem Sie die Bedienschritte auf dem Monitor Schritt für Schritt ausführen. Die Technik eignet sich besonders zur Behandlung komplexer Perianalfisteln. Durch die Behandlung der Läsion von innen wird das Risiko einer Schädigung der Schließmuskeln beseitigt. auch in diesem Fall ist das Risiko einer postoperativen Inkontinenz daher gleich Null.
Prognose
Bei guter Behandlung sollte die Perianalfistel nicht wiederkehren. Nach der chirurgischen Behandlung kann die Pathologie aufgrund der unvollständigen Drainage der Läsion oder der Infektion der angrenzenden Räume erneut auftreten.
Wenn die Fistel komplex ist, kann ein Rückfall von vielen Faktoren abhängen, die nicht nur mit der Operation zusammenhängen.
Stuhlinkontinenz kann durch iatrogene Schäden verursacht werden und wird durch eine längere Einwirkung des eitrigen Materials auf die Schließmuskeln begünstigt (diagnostische Verzögerung).
Das Wiederauftreten der Krankheit kann Gegenstand einer weiteren Behandlung sein, die bei Bedarf sogar mehrmals wiederholt werden kann.
