Was ist Leukämie?
Leukämie ist ein Blut-Neoplasma, das durch die Proliferation und Akkumulation von Tumor-Klonen im Knochenmark, peripherem Blut und lymphatischen Organen gekennzeichnet ist.
Körperliche Untersuchung
Der Diagnose geht stets die Erfassung der klinischen Daten ( Anamnese ) und eine körperliche Untersuchung voraus, bei der das mögliche Vorhandensein geschwollener Lymphknoten oder die Vergrößerung des Leber- und Milzvolumens angestrebt wird. Darüber hinaus ermöglicht die ärztliche Untersuchung die Beurteilung von: Allgemeinzustand, Fieber, Schwitzen, Gewichtsverlust, Infektionen, früheren Anämien oder Blutungen.
Blutprobe
Das vollständige Blutbild und die morphologische Beurteilung durch peripheren Blutausstrich sind für die diagnostische Orientierung unerlässlich.
- Komplettes Blutbild
- Zellzahl: Anzahl der roten Blutkörperchen, Leukozyten und Blutplättchen.
- Hb-Level.
- Peripherer Blutausstrich
- Die periphere Blutprobe, die dem Patienten entnommen und an das Analyselabor geschickt wurde, wird einer morphologischen Untersuchung unter dem Mikroskop unterzogen, um das Vorhandensein von Blasten festzustellen.
- Bestimmung der blutchemischen Parameter : Azotämie, Glykämie, Transaminasen usw.
- Biochemisches Profil für Nierenfunktion, Leberenzyme und Bilirubinämie, Urikämie, LDH, Beta-2-Mikroglobulinämie (Indikatoren für Nieren- und Leberfunktion).
Bei Leukämie zeigt die Blutuntersuchung in der Regel:
- Anämie : verminderte Hämoglobinkonzentration und Anzahl roter Blutkörperchen;
- Thrombozytopenie : Abnahme der Thrombozytenzahl;
- Leukozytose : Zunahme der Leukozytenzahl (seltener wird ein Leukopeniezustand mit einer Abnahme der Anzahl weißer Blutkörperchen beobachtet).
Interpretation der Blutuntersuchung
Hinweis: Akute lymphatische Leukämie = ALL; Akute myeloische Leukämie = LMA; Chronische lymphatische Leukämie = LLC; Chronische myeloische Leukämie = CML.- Die meisten Patienten zeigen eine Anomalie im Blutbild. Der periphere Abstrich zeigt das Vorhandensein von Blasten bei Patienten mit akuten Leukämien . Bei der Charakterisierung der Formen von ALL ist es notwendig, auf die Anwendung immunologischer Techniken für eine vollständige diagnostische Definition zurückzugreifen, anders als bei der AML, bei der die Morphologie und die Zytochemie ausreichend indikativ sind, um die verschiedenen Subtypen zu unterscheiden.
- Zur Diagnose von CLL muss ein variabler Grad an Lymphozytose vorliegen (hohe Anzahl von Lymphozyten zwischen 10.000 und 150.000 / mm3). Die absolute Neutrophilenzahl ist normalerweise normal; Die Zahl der roten Blutkörperchen und Blutplättchen ist leicht zurückgegangen. Gemäß den Kriterien der FAB-Gruppe ( French-American-British, die morphologische und cytochemische Merkmale in Schemata organisiert, die die Klassifizierung verschiedener Leukämietypen ermöglichen) wird eine Bedingung zur Bestätigung der Diagnose von CLL durch das Vorhandensein atypischer Lymphozytenelemente (Prolymphozyten) dargestellt, Immunoblasten und Lymphoblasten) von weniger als 10% in der Leukozytenformel. Darüber hinaus ist es möglich, reife Lymphozyten mit einem knappen und nicht-granulären Zytoplasma und dem Vorhandensein von Schatten von Grumprecht (Ausdruck des Aufbrechens von Traumazellen, ein typischer Befund von CLL) zu detektieren.
- CML wird als Leukozytenzahl definiert: Die Leukozytose im Blutbild kann zwischen 20 und 300 x 109 / l WBC variieren (WBC = Anzahl der weißen Blutkörperchen pro Liter Blut). Die morphologische Auswertung des peripheren Blutes zeigt reife und unreife Elemente der neutrophilen Granulozytenreihe und es wird häufig ein Anstieg der Anzahl der Eosinophilen, Monozyten und / oder insbesondere der Basophilen beobachtet. Im Gegensatz zu den leukämischen Klonen von AML sind diese Zellen ausgereift und funktionsfähig. Die Anzahl der Thrombozyten kann normal (in 60% der Fälle), erhöht (30%) oder verringert sein. Ein Bild einer leichten Anämie kann von Leukozytose- und / oder Thrombozytose-Befunden begleitet sein. Alkalische Leukozytenphosphatase ist im Allgemeinen reduziert oder fehlt. Andere nützliche Laborbefunde für die Diagnose können durch die im Allgemeinen hohen Urikämie- und Serum-LDH-Werte dargestellt werden.
- Zur Klassifizierung der AML werden für die morphologische Charakterisierung geeignete panoptische Färbungen (die die gleichzeitige Beobachtung aller Blutzellen ermöglichen) von peripheren Blut- und Knochenmarkabstrichen verwendet. Die Diagnose von LMA wird auch durch den Nachweis bestimmter enzymatischer Aktivitäten und des Vorhandenseins bestimmter Substanzen gestellt, von denen angenommen wird, dass sie für bestimmte Zelltypen spezifisch sind (zytochemische Charakterisierung).
Knochen- und Rückenmarksuntersuchung
Knochenmark kann auf zwei verschiedene Arten entnommen werden:
- Knochenmarkbiopsie
- Knochenmarkaspiration
Beide Verfahren, die unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden, bestehen aus einer Punktion des Knochens (in Höhe des Beckenkamms, des Brustbeins oder des Femurs), um dem Knochenmark eine kleine Menge Blut zu entnehmen, und einem kleinen Knochenfragment im Falle einer Biopsie .
Der Arzt untersucht die Probe unter dem Mikroskop, um das Vorhandensein von Tumorzellen festzustellen: Mit der Knochenmarksnadel kann eine zytologische Untersuchung durchgeführt werden, während mit der Biopsie eine histologische Charakterisierung durchgeführt werden kann. Die entnommene Knochenmarkprobe kann auch anderen diagnostischen Untersuchungen unterzogen werden: morphologischer Untersuchung (mikroskopische Identifizierung der Blasten), Zytochemie, Durchflusszytometrie, Zytogenetik und Molekularbiologie. Knochenmarkaspiration und Knochenmarkbiopsie ermöglichen es, die Art der Leukämie zu identifizieren und die Art der anzuwendenden Therapiestrategie zu definieren.
Eine diagnostische Untersuchung, die manchmal zur weiteren Bewertung der akuten lymphoblastischen Leukämie und der akuten myeloischen Leukämie verwendet wird, ist die Rachizentese, die aus einer Lumbalpunktion (im unteren Rückenbereich) besteht. Mit einer dünnen Nadel, die zwischen die letzten beiden Wirbel eingeführt wird, wird eine Probe von Liquor cerebrospinalis entnommen (Flüssigkeit, die die Räume um Gehirn und Rückenmark füllt). Die Liquorprobe wird im Labor auf Tumorzellen oder andere Anzeichen einer Veränderung untersucht.
Erläuterungen zur Knochenmarksuntersuchung
- Die Analyse einer Knochenmarkprobe legt die Diagnose einer Leukämie fest. Die Morphologie der Explosionen ermöglicht die Unterscheidung zwischen ALL und LMA .
- Knochenmark weist bei ALLEN im Allgemeinen ein homogenes und auffälliges Infiltrat von Lymphoblasten auf, die klein sind und ein schlechtes Zytoplasma aufweisen und die normalen Elemente des Knochenmarks ersetzen. Für die Diagnose von AML müssen 30% der kernhaltigen Zellen im Aspirat aus Blasten myeloischen Ursprungs bestehen.
- Myeloblasten sind charakterisiert durch die Körper von Auer, bei denen es sich um mehrere Cluster aus körnigem blaugrauem Material handelt, die längliche Nadeln bilden, die im Zytoplasma von Leukämieklonen sichtbar sind. Das Vorhandensein von Auer-Körpern ist für die AML diagnostisch, da diese Strukturen im ALL nicht vorkommen.
- Bei der CLL zeigt die Knochenmarksnadelaspiration eine Lymphozyteninfiltrationsvariable zwischen 40% und 95% der Gesamtzellen.
- Bei der CML zeigt das Knochenmarkaspirat eine ausgeprägte Hyperzellularität mit Hyperplasie der Granulozytenreihe und oft auch der Megakaryozyten. Die Knochenmarkbiopsie bestätigt eine myeloische Hyperplasie mit einer deutlichen Verringerung des erythroiden Kompartiments und einem fast vollständigen Verschwinden der Fettkomponente. Die Textur der retikulären Fasern des Knochenmarks kann normal oder leicht erhöht sein (Markfibrose korreliert mit den fortgeschritteneren Stadien des Neoplasmas).
Immunphänotypische Analyse
Die multiparametrische Durchflusszytometrie, die auf die in einer Blut- oder Knochenmarkprobe vorhandenen Zellen angewendet wird, ermöglicht eine eingehendere Charakterisierung der an der Pathologie beteiligten Zellpopulation: Die Immunphänotypisierung nach Markierung mit monoklonalen Antikörpern ermöglicht die Identifizierung spezifischer Antigene Oberfläche, wodurch die Typisierung von Klonen ermöglicht wird (unterscheidet beispielsweise die monoklonale Expansion B oder CD5 + in der LLC).
Erläuterungen zur immunphänotypischen Analyse
- Bei lymphoiden Leukämien ermöglicht die Bestimmung des Immunphänotyps die Charakterisierung der Lymphozyten: Mit der Zytofluorimetrie wird die Herkunft der Lymphoblasten identifiziert (unterscheidet die B-Zellen von der T). CLL exprimiert einige Oberflächenantigene wie CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 usw. Darüber hinaus erlaubt die Zytometrie den Nachweis des Vorhandenseins von Oberflächen-Ig und der monoklonalen Expression bei lymphoiden Leukämien (Beispiel: Alle Zellen exprimieren nur leichte Ketten des Ig-Typs κ oder nur des Typs λ). Die Tumorzellen entsprechen einer geringfügigen Subpopulation von B-Zellen, die Immunglobulin M (IgM) und Immunglobulin D (IgD) oder das mit den T-Klonen auf der Zelloberfläche assoziierte CD5 + -Antigen exprimieren.
- Einige spezifische Antigene der myeloischen Linie, wie CD13, CD33, CD41 usw. wurden zur Diagnose von AML verwendet : Die Bestimmung des Immunphänotyps durch die Verwendung von monoklonalen Antikörpern zeigt mehr oder weniger spezifische Oberflächen- und / oder cytoplasmatische Marker, die es ermöglichen, die verschiedenen Stadien der zellulären Differenzierung zu identifizieren.
Zytogenetische und molekulare Analyse
Im Labor werden die Chromosomen, Gene und Expression der Transkripte aus Blutzellen, Knochenmark oder Lymphknoten untersucht, um die Art der Leukämie festzustellen.
- Konventionelle zytogenetische Analyse (Karyotyp-Rekonstruktion): Untersuchung zum Nachweis von Chromosomenanomalien in pathologischen Zellen. Diese Analyse erkennt die "primären" Anomalien (in allen abnormalen Zellen vorhanden), die für die frühen Stadien der Transformation verantwortlich sind. Identifiziert die "sekundären" Veränderungen, die für die Phasen der klonalen Evolution verantwortlich sind. Es muss Läsionen identifizieren, die für die Pathogenese der Krankheit nicht relevant sind, da es ein einfacher Ausdruck genetischer Instabilität ist.
- Molekulare zytogenetische Analyse : FISH (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung) ist eine Umfrage, die zytogenetisches Fachwissen und molekulare Techniken kombiniert. Die mit Fluorochromen markierten Sonden ermöglichen es, in den Chromosomen oder in den Interphasenkernen das Vorhandensein einer DNA-Sequenz in der Größenordnung zwischen zehn und Hunderten von Kb nachzuweisen.
- Molekularbiologische Techniken : PCR (sensitive analytische Technik, die das Vorhandensein von "seltenen" Zellen nachweist), RT-PCR (PCR mit vorangegangener reverser Transkription) usw.
Interpretative Hinweise zur zytogenetischen und molekularen Analyse
- Für die Diagnose der chronischen myeloischen Leukämie sind zytogenetische Tests unerlässlich. Das Philadelphia-Chromosom ist in 90-95% der CML-Fälle nachweisbar. Die Verwendung von FISH (Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung) unter Verwendung spezifischer Sonden für die BCR- und ABL-Gene ermöglicht die Quantifizierung des positiven Ph-Klons. Die RT-PCR-Analyse definiert den Typ des BCR / ABL-Transkripts. Insbesondere die detaillierte Analyse der drei verschiedenen Transkripte (p210, p190, p230), also der verschiedenen anomalen Proteine, hat gezeigt, dass diese häufiger mit verschiedenen Phänotypen der Krankheit assoziiert sind: p210 - häufig bei CML, selten bei ALL ; p190 - häufig bei ALL, selten bei CML, selten bei AML; p230 - CML mit ausgeprägtem Vorkommen einer reifen Granulozytenpopulation.
- Die AML zeichnet sich durch zahlreiche Chromosomenanomalien aus, die identifiziert wurden und werden: Diese ermöglichen es in besonderer Weise, De-novo-Leukämien (mit primitivem Ausbruch) von sekundären zu unterscheiden. Die zytogenetischen und molekularen Veränderungen stellen daher eine genaue Referenz dar, um spezifische Marker der verschiedenen Arten von AML zu identifizieren, die für die Diagnose und für die prognostischen Implikationen wichtig sind.
- Die zytogenetische Analyse des LLA zeigt bei 90% der Patienten das Vorhandensein klonaler Chromosomenaberrationen. 30-50% der Formen von ALL weisen einen pseudodiploiden Karyotyp auf, während 30% eine hyperdiploide Struktur aufweisen (Veränderungen in der Anzahl der Chromosomen). Die am häufigsten auftretenden strukturellen Aberrationen sind: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14), t (1; 19), t (11; 14), t (7; 14), 6q- .
- Die in der CLL festgestellten zytogenetischen Anomalien umfassen: +12 (Trisomie des Chromosoms 12 in 25% der Fälle), 14q +, strukturelle Veränderungen der Chromosomen 13, 11, 6, 17 (insbesondere Deletion des langen Arms der Chromosomen 13, 6 und 11 und die Deletion des kurzen Arms von Chromosom 17). Unter den biologischen Faktoren, die aufgetreten sind, haben wir identifiziert: die Mutation der Gene, die die Produktion von Ig regulieren, die Expression des ZAP-70-Proteins (Tyrosinkinase exprimiert in normalen T-Lymphozyten: eine seiner Mutationen führt zu einer schlechteren Prognose), die Expression von p53 Onkogen.
- In ALL sind die typischerweise gefundenen Abnormalitäten: die Translokation t (8; 21) zwischen den Chromosomen 8 und 21, die den Ursprung eines molekularen Markers mit der Bezeichnung AML1 / ETO bestimmt; t (15; 17) und die molekulare Mutation PML / RAR alpha; Veränderungen, die die 11q23-Chromosomenbande und Chromosom 3 betreffen.
Der Arzt kann während der Formulierung der Diagnose andere Analysen in Bezug auf die Manifestation der Symptome und die Art der Leukämie vorschreiben. Diese Tests könnten zum Beispiel mit einer Röntgenaufnahme der Brust und einem Ultraschall des Abdomens in Verbindung gebracht werden, um eine Schwellung der Lymphknoten oder andere Symptome wie eine Vergrößerung der Leber oder Milz hervorzuheben.
