Analfisteln

Definition

Analfisteln sind kleine pathologische und infizierte Tunnel, die den Anus mit der umgebenden Haut verbinden. Um als solche definiert zu werden, müssen sich Analfisteln an der genauen anatomischen Stelle entwickeln, die als "gekämmte Linie oder anorektale Linie" bezeichnet wird und das Rektum vom Anus trennt, in dem die exokrinen Analdrüsen untergebracht sind.

Um zu verstehen: Was sind Analdrüsen?

Die Analdrüsen - im Gedenken an ihre Entdecker Hermannsdrüsen und Desfosses genannt - sind winzige anatomische Strukturen, die sich entlang der Wand des Analkanals befinden. Ihre röhrenförmigen Drüsenkanäle scheiden ihren eigenen Inhalt in die Analkrypta aus (kleine Vertiefungen in Form eines Schwalbennestes, die seltsamerweise kreisförmig im Analbereich angeordnet sind).

Analfisteln sind das Endresultat einer Infektion dieser Drüsen, die fortschreitend zu Abszessen degeneriert.

• Mit anderen Worten, Analfisteln stellen die unmittelbare Komplikation eines unzureichend behandelten Analabszesses dar.

Wie sie entstehen

Wir haben gesehen, dass Analfisteln die direkte Folge eines unbehandelten Abszesses (Infektion) darstellen.

Um die Fistel zu entwickeln, muss die Infektion auf der Ebene der Krypta stattfinden: Die Krankheitserreger dringen in den Schließmuskel ein und erreichen die Krypten der Analdrüsen.

Wenn sich die Analdrüsen entzünden (z. B. durch die Passage von Krankheitserregern aus dem Kot), bildet sich ein Eiter, der beim Brechen zur Analfistel führt.

Der Prozess, der zur Bildung der Fistel führt, kann jedoch auch anders verlaufen: Unter bestimmten Umständen werden in den Analkrypta Stuhlreste oder Schleimsekrete blockiert, um die Infektion der Drüsen zu begünstigen. Der infektiöse Prozess kann wiederum entweder durch den Eintritt von Fäkalien in die Ausscheidungsröhrchen oder durch eine Verstopfung des Abflusses der Drüsen ausgelöst werden.

Denken Sie daran, dass ...

Analabszess und Analfistel stellen zwei Entwicklungsstadien derselben Krankheit dar: Tatsächlich ist der Abszess die akute Komplikation einer Infektion, während die Analfistel ihre chronische Form hat.

• Es gibt keine Analfistel ohne Abszess

Ursachen und Risikofaktoren

Fisteln können durch verschiedene Faktoren begünstigt werden, die auch für anale Abszesse verantwortlich sind:

• Analgeschwüre
• Entzündliche Darmerkrankungen wie Morbus Crohn, Divertikulitis und Colitis ulcerosa. Schätzungen zufolge weisen 50% der Patienten mit Morbus Crohn mindestens einmal eine Analfistel auf.
• Gestörtes Immunsystem: 30% der HIV-Patienten entwickeln Analfisteln
• Rektumkrebs
• Tuberkulose
• Sexuell übertragbare Krankheiten (zB Chlamydien und Syphilis)
• Komplikation der Darmoperation

Im Vergleich zu Frauen scheint der Mann empfindlicher für Analfisteln zu sein. Darüber hinaus zeigen medizinische Statistiken, dass diese Störung bei jungen Erwachsenen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren häufiger auftritt.

Arten von Analfisteln

Analfisteln sind nicht alle gleich: Sie werden im Wesentlichen nach Struktur und Lokalität klassifiziert.

Je nach Struktur gehören dazu:

1. Gerade Fisteln: Sie haben einen einzigen Kommunikationskanal
2. Fisteln mit Ästen: Es werden mehr Verbindungskanäle beobachtet
3. Hufeisenfisteln: Sie verbinden den Analsphinkter mit der umgebenden Haut und treten zuerst durch das Rektum

Anhand der Lage des fistelartigen Canaliculus können "hohe" Fisteln, die oberhalb der Zahnlinie angeordnet sind, und "niedrige" Fisteln, die unterhalb angeordnet sind, unterschieden werden. Insbesondere können Analfisteln auf verschiedene Arten klassifiziert werden, im Allgemeinen wird jedoch auf die Parks-Klassifizierung oder die von der American Gastroenterological Association (AGA) vorgeschlagene verwiesen.

* Ein wenig Anatomie zu verstehen ...

Der äußere Analsphinkter ist ein quergestreifter Muskel, der aus zwei Bündeln besteht:

1. Subkutanes Bündel *, gekreuzt von Fasern des komplexen Längskleides
2. Tiefes Bündel *, der dickste Teil des Schließmuskels, der die Schleimhaut des Analkanals und den inneren Schließmuskel umgibt

Der Lift des Anus * ist stattdessen ein dünner und länglicher Muskel, der in drei Abschnitte unterteilt ist: pubococcygeal, puborectal und ileococcygeal

1. Oberflächliche Fisteln: distal (unten) sowohl zum inneren Analsphinkter als auch zum äußeren Sphinkterkomplex lokalisiert (wie in der Abbildung gezeigt, den inneren oder äußeren Sphinkter nicht kreuzen)
2. Intersfinterale Fisteln: lokalisiert zwischen dem inneren analen Schließmuskel und dem äußeren Schließmuskelkomplex; Sie können sich bis zur Perianalhaut erstrecken, nach oben (blind) oder sich zum Rektum hin öffnen
3. Transphinkterische Fisteln: sie durchqueren den intersphinkterischen Raum und den äußeren analen Schließmuskel; Sie passieren daher sowohl den inneren als auch den äußeren Schließmuskel
4. Supraphosphorische Fisteln: Sie passieren den inneren Schließmuskel, gehen oberhalb des puborektalen Muskels um den äußeren Schließmuskel herum nach oben, bewegen sich dann nach unten und durchdringen den M. levator, bevor sie in Richtung Haut wandern
5. Extrasfinteriche Fisteln: Sie haben einen Weg, der oberhalb des inneren Analsphinkters beginnt und in der äußeren Hautöffnung endet.

Anzeichen und Symptome

Um mehr zu erfahren: Analfistel Symptome

Das klinische Bild eines Patienten mit Analfisteln enthält eine Reihe von ziemlich offensichtlichen Anzeichen und Symptomen.

Wenn der Patient in den frühen Stadien der Pathologie die Infektion nicht bemerkt, bleiben die Symptome in der akuten Phase sicherlich nicht unbemerkt. In der Tat verursachen Analfisteln ein unangenehmes Gefühl von Reizung, Juckreiz und Schwellung im Analbereich, das während des Stuhlgangs tendenziell akzentuiert wird und typischerweise von minimalen, aber kontinuierlichen Austritten von Kot, Eiter oder Schleim begleitet wird, die die Analregion feucht halten Dermatitis und Juckreiz. Wahrgenommene Schmerzen können durch die Ausführung bestimmter Bewegungen unerträglich werden, so dass einige Patienten Schwierigkeiten haben, selbst auf einem harten Boden zu sitzen.

Es ist nicht ungewöhnlich, Blut- oder Eiterlecks mit Kot zu beobachten. Sehr oft tritt der Verlust von serösem Material oder Eiter aus der Analöffnung auch unabhängig von der Evakuierung auf (Stuhlinkontinenz). Bei einigen Patienten mit Analfistel tritt ein mehr oder weniger starker Anstieg der Körpertemperatur auf (Fieber / niedriger Grad).

Ohne einen pharmakologischen oder chirurgischen Eingriff können die typischen Symptome der Analfistel degenerieren: Die durch den Analabszess verursachte chronische Entzündung kann im Laufe der Zeit zur Entwicklung bösartiger Neubildungen führen.

Bei stark immungeschwächten Patienten wie AIDS neigt die Analfistel dazu, zu einer nekrotisierenden Fournier-Fasciitis zu degenerieren und sich so in Richtung Genitalien und Leistengegend auszudehnen.

Diagnose

Die proktologische Untersuchung ist unerlässlich, um den Verdacht einer Analfistel festzustellen. Nach der Analyse der vom Patienten gemeldeten Symptome fährt der Arzt mit der körperlichen Untersuchung fort, die auch nach örtlicher Betäubung durchgeführt werden kann.

Obwohl die Überprüfung einer Analfistel recht einfach ist, ist die genaue Identifizierung des Fistelwegs leider recht komplex. so sehr, dass sehr oft nur während der Operation der gesamte Fistelweg identifiziert werden kann.

Im Allgemeinen besteht die Diagnose aus einem empfindlichen intraanalen Ultraschall (durchgeführt mit einer speziellen rotierenden Sonde, mit der der Kanalverlauf so gut wie möglich identifiziert werden kann). Hier wird der Arzt bewerten:

• Lokale Rötung und Schwellung
• Möglicher Blutverlust
• Eiterleckage während der rektalen Erkundung
• Etwaige Operationsnarben

Wenn Analfisteln sehr komplex und verzweigt sind, muss häufig auf die perianale Magnetresonanz zurückgegriffen werden.

Behandlung

Die medizinische Behandlung von Perinealfisteln umfasst Antibiotika, Immunsuppressiva und Immunmodulatoren. Im Allgemeinen ist die therapeutische Wirksamkeit dieser Arzneimittel aufgrund der hohen Häufigkeit von Rückfällen beim Arzneimittelentzug eher gering. Andererseits scheint eine systemische immunmodulatorische Therapie (siehe Remicade) oder eine lokale Anti-TNFα-Therapie bei einem guten Prozentsatz der Patienten eine schnelle und stabile Heilung von Fisteln zu bewirken, die Morbus Crohn komplizieren.

Die geringe Tendenz zur endgültigen Rückbildung von Analfisteln, sei es spontan oder durch Medikamente induziert, zwingt den Arzt, den Patienten einer empfindlichen chirurgischen Intervention zu unterziehen. Die chirurgischen Entfernungsstrategien der Fistel sind zahlreich und vielfältig: Es ist daher Aufgabe des Arztes, anhand der Struktur und Länge der Fistel zu bestimmen, wie zu handeln ist. Das ultimative Ziel dieser Interventionen ist die dauerhafte Ausrottung des Suppurationsprozesses, ohne die anale Kontinenz des Patienten zu beeinträchtigen

Vertiefung: Hauptarten der Intervention

Invasive Eingriffe

1. Fistulotomie : Sie ist in der Regel Patienten mit einfachen Fisteln vorbehalten. Dieser Eingriff besteht in der buchstäblichen Abflachung des Canaliculus. Das Verfahren ist nicht mit einem signifikanten Inkontinenzrisiko belastet.
2. Fistulektomie : beinhaltet die Dissektion der gesamten Fistel und eines Mikroteils des umgebenden gesunden Gewebes.
3. Setone : Es ist eine Art großer Draht (kleiner Schlauch), der durch die Fistel eingeführt und anschließend an den beiden Enden außerhalb des Körpers befestigt wird. Das Seton hat zwei potenzielle Vorteile: Der erste ist die kontinuierliche Drainage des im fistelartigen Tunnel (wie Eiter) enthaltenen Materials, das nach außen austritt, um die Entstehung von Komplikationen zu verhindern und nachfolgende chirurgische Eingriffe zu erleichtern. Der zweite Vorteil betrifft die Möglichkeit, das elastische Material periodisch in Bewegung zu setzen, um das Muskelgewebe langsam zu zerlegen (ELASTODIERESI oder SLOW SECTION) und ein neues Segment zu gravieren, während die vorherige Läsion heilt. Dadurch werden deutliche Schnitte vermieden und das Inkontinenzrisiko verringert.
4. Fistulektomie in zwei Stufen . Wie der Begriff andeutet, wird diese Operation zu zwei verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt, um das Risiko von Komplikationen zu minimieren, z. B. Schäden am Analsphinkter und Stuhlinkontinenz. Es ist angezeigt bei der Behandlung von komplexen Fisteln, transfinterischen und suprasfinterischen, die auch die Analmuskulatur betreffen. In der ersten Phase wird ein Seton positioniert, das periodisch in Zug versetzt wird, um das Muskelgewebe langsam zu zerlegen (ELASTODIERESI oder SLOW SECTION). Die Behandlung mit Setone dauert einige Monate und ist für den Patienten offensichtlich nicht sehr befriedigend. Durch das Spannen des Sets wird die Fistelöffnung immer weiter abgesenkt, so dass eine Fistelentfernung oder Fistelektomie durchgeführt werden kann, sobald der zuvor durch das Seton durchgeführte Abschnitt der Muskulatur einer festen Narbe nachgibt.
5. Endorektaler Lappen : besteht aus der Rekonstruktion der Schleimhaut, der Submukosa und gelegentlich der kreisförmigen Muskelschicht, die durch Anbringen eines gut vaskularisierten Lappens der rektalen Schleimhaut (vom darüberliegenden Rektum entnommen) an der inneren Öffnung der Fistel (Fistelöffnung) erhalten wird. Bei diesem Verfahren beträgt die Inkontinenzwahrscheinlichkeit 35%.

Innovative und minimal-invasive Behandlungen, die postoperative Komplikationen wie Stuhlinkontinenz (die in etwa 10-30% der Fälle auftritt) beseitigen.

1. Verschluss der Fistel mit Fibrinkleber . Die Intervention hat eine bescheidene Heilungsrate in der Größenordnung von 20-60%. Dabei wird eine lösliche Mischung in den zuvor gereinigten Fisteltunnel gespritzt (Debriding), um ihn abzudichten, genau wie es ein Kleber tun würde. Die Vorteile hängen mit der minimalinvasiven Intervention zusammen, die viele der typischen Komplikationen traditioneller Interventionen (einschließlich Inkontinenz) beseitigt und eine schnellere Rückkehr zu normalen Aktivitäten sicherstellt. Das Risiko eines Rückfalls bleibt jedoch hoch, und die Erfolgsrate der Analheilung von Fisteln ist gering.
2. Verschluss der Fistel mit medikamentösen Pfropfen (Plug), infektionsresistent und inert (sie erzeugen keine Fremdkörperreaktionen). Diese Behandlungen, die weniger invasiv als herkömmliche chirurgische Eingriffe sind, werden durchgeführt, indem in die Fistel spezielle "medikamentöse Analstöpsel" (Fistelstöpsel) eingesetzt werden, die die Bildung von neuem Gewebe begünstigen und dann vom Körper spontan resorbiert werden. Auch in diesem Fall sind die Komplikationen nach dem Eingriff nahezu gleich Null, einschließlich des Risikos einer Inkontinenz. Die therapeutische Erfolgsquote ist gut (40-80%), es besteht jedoch weiterhin ein erhebliches Rezidivrisiko.
3. LIFT-Technik (Ligation des intersphinkterischen Fisteltrakts): Ein innovatives chirurgisches Verfahren, das auf dem sicheren Verschluss der inneren Fistelöffnung (durch den intersphinkterischen Raum und nicht über den endorektalen) und der gleichzeitigen Entfernung des infizierten kryptoglandulären Gewebes (aufgrund von Fisteln) basiert. Es handelt sich um eine neuere minimalinvasive, sichere, effektive und kostengünstige Technik mit einer guten Erfolgsrate und einem geringen Risiko für ein Wiederauftreten.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): Es werden fortschrittliche Diagnosewerkzeuge (operatives Fistuloskop) verwendet, mit denen zunächst ein direkter Blick auf den Fistelpfad von innen möglich ist, wobei auch lokale Komplikationen hervorgehoben werden. Zusätzlich zum Sehen können Sie mit diesem Gerät die Fistel selbst von innen reinigen und aushärten, indem Sie die Bedienschritte auf dem Monitor Schritt für Schritt ausführen. Darüber hinaus beinhaltet die Operation das hermetische Verschließen der inneren Öffnung der Fistel durch das Transanal, was wichtig ist, um den Durchtritt von Fäkalien durch die Fistel zu vermeiden. Die Technik eignet sich besonders zur Behandlung komplexer Perianalfisteln. Durch die Behandlung der Fistel von innen wird die Gefahr einer Schädigung der Schließmuskeln beseitigt. auch in diesem Fall ist daher das Risiko einer postoperativen Inkontinenz gleich Null.

Die meiste Zeit wird der Patient in einer Tagesklinik operiert, was bedeutet, dass er am selben Tag wie die Operation nach Hause gehen kann. Bei komplizierten Fisteln kann der Patient jedoch zwei oder mehr Tage im Krankenhaus bleiben.

Nach dem Eingriff

Nach der Operation muss die Wahrnehmung eines leichten Schmerzes als ein absolut normaler Zustand betrachtet werden. Sogar Blutverluste stellen in gewissen Grenzen ein weit verbreitetes Risiko nach dem Eingriff dar. Nach einer Analfisteloperation kann der Schmerz durch Verabreichung von Schmerzmitteln gelindert werden, deren Dosierung immer vom Arzt festgelegt werden muss.

Um die Schmerzen zu minimieren, kann der Patient außerdem sanfte Warm-Heiß-Wasser-Packungen (Hüftbad) im Eingriffsbereich durchführen. Zur Erleichterung der Evakuierung kann der Arzt Abführmittel oder weichmachende Stuhlmedikamente verschreiben.

Die mögliche Einnahme von Antibiotika (ärztliche Verschreibung) durch den Mund kann das Auftreten von Infektionen nach dem Eingriff verhindern.

Die Hauptrisiken einer Analfisteloperation sind:

1. Infektionen
2. Stuhlinkontinenz
3. Rezidivierende Fistel

Der wünschenswerte Ansatz besteht darin, die Kasuistik Nummer 2 so weit wie möglich zu vermeiden. Mit anderen Worten, wir versuchen, die Kontinenz des Schließmuskels zu sichern, indem wir (wann immer möglich) minimalinvasive Techniken anwenden, auch wenn dies die Erfolgsrate (niedriger) und das Risiko eines erneuten Auftretens (höher) im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Techniken beeinträchtigt. Ein solcher Ansatz ist jedoch häufig mit höheren Gesundheitskosten verbunden, ein Problem, das angesichts der aktuellen sozioökonomischen Situation im Land nicht unerheblich ist.

Die Risiken nach dem Eingriff können teilweise vermieden werden, indem besonders auf die Wundhygiene geachtet wird und absolute Ruhe eingehalten wird: Auf diese Weise wird eine Infektion der Wunde verhindert und die Analfistel ist wieder vorhanden.