Gravidische Cholestase von G. Bertelli

Allgemeinheit

Schwangerschaftscholestase (oder intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft) ist eine Komplikation, die sich in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft entwickeln kann .

Diese Pathologie wird durch eine Veränderung der Sekretion oder des normalen Flusses im Duodenum der Galle verursacht, einer dichten gelbgrünen Substanz, die von der Leber produziert wird, um die Verdauung und Fettabsorption zu ermöglichen. Dies beinhaltet das Eingießen von Gallensalzen und anderen Colephylverbindungen, wie Bilirubin, die normalerweise in die Galle sezerniert werden, in das Blut.

Das Hauptsymptom der gravidischen Cholestase ist der intensive und anhaltende Juckreiz . Diese Manifestation ist normalerweise früh und geht nicht mit einem Hautausschlag einher. Das Jucken durch gravidische Cholestase kann jeden Körperteil betreffen, beginnt jedoch normalerweise mit der Handfläche und den Fußsohlen, um sich dann auf den gesamten Körper zu verallgemeinern. Bei Vorliegen dieses charakteristischen Juckreizes wird die Diagnose durch spezifische Blutuntersuchungen wie die Dosierung von Gallensäuren, Bilirubin und Transaminasen bestätigt.

Unbehandelt kann eine Schwangerschaftscholestase schwerwiegende Folgen für Mutter und Fötus haben. Dazu gehören: erhöhtes Risiko für Frühgeburten, Tod bei der Geburt und Atemnotsyndrom .

Das Management der gravidischen Cholestase beinhaltet die Einnahme von Medikamenten, die zur Vermeidung der Ansammlung von Gallensäuren im Blut und zur Induktion der Geburt nützlich sind.

Was

Was ist gravidale Cholestase?

Schwangerschaftscholestase ist ein klinisches Syndrom mit unterschiedlichem Schweregrad, das auf eine Beeinträchtigung des normalen Gallenflusses zurückzuführen ist . In der Regel manifestiert sich die Pathologie im dritten Schwangerschaftsdrittel.

Schwangerschaftscholestase ist durch einen Anstieg der Gallensäuren im Blutkreislauf gekennzeichnet, der zu generalisiertem Juckreiz führt, unabhängig davon, ob er mit hyperchromem Urin, Gelbsucht oder Steatorrhoe einhergeht oder nicht. Bei Vorliegen dieser Störung können auch veränderte Leberfunktionsparameter gefunden werden.

Synonym für gravidische Cholestase

Schwangerschaftscholestase ist auch als Hepatogestose oder intrahepatische Cholestase der Schwangerschaft (CIG) bekannt.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Schwangerschafts-Cholestase erkennt eine multifaktorielle Ätiologie, daher resultiert sie aus der Wechselwirkung von mehr Konkause. An der Basis kommt es zu einer Zunahme der Gallenstase infolge einer Veränderung der Sekretion oder eines normalen Abflusses der Galle im Zwölffingerdarm. Wenn Gallensalze übermäßig in Blut und Gewebe gelangen, können sie die peripheren Nerven reizen, was wiederum zu Juckreiz führt, der manchmal unerträglich intensiv ist.

Mehrere andere Faktoren tragen zur Pathogenese der gravidischen Cholestase bei:

• Hormonelle Faktoren : Die gravidische Cholestase scheint von einer Zunahme der normalen Stase der intrahepatischen Galle in Kombination mit den höheren Plasmakonzentrationen von Östrogen und Progesteron abzuhängen . Die Rolle von Hormonen wird durch die Tatsache nahegelegt, dass gravidische Cholestase hauptsächlich im terminalen Teil der Schwangerschaft auftritt. Darüber hinaus klingen die Symptome nach der Geburt ab, wenn sich der Hormonspiegel wieder normalisiert. Schwangerschaftscholestase tritt häufiger bei Zwillingsschwangerschaften auf, aus dem einfachen Grund, dass eine größere Menge Östrogen produziert wird, das die Leber leichter überlastet.
• Genetische Faktoren : Schwangerschaftscholestase scheint bei genetisch prädisponierten Frauen aufzutreten, wenn verschiedene Umweltfaktoren (z. B. Ernährung ) und hormonelle Veränderungen, die physiologisch während der Schwangerschaft auftreten, zusammenwirken. Kürzlich wurde bei einigen Patienten mit Schwangerschaftscholestase eine bestimmte genetische Mutation festgestellt. Es ist auch zu beachten, dass eine Cholestase wahrscheinlicher ist, wenn die Mutter oder die Schwestern der schwangeren Frau bereits während der Schwangerschaft eine Hepatogestose entwickelt haben.
• Umweltfaktoren : Die Inzidenz der gravidischen Cholestase variiert je nach geografischem Gebiet . Darüber hinaus scheint sich die Krankheit in den Wintermonaten stärker zu manifestieren. Die Ernährung kann auch den Beginn der gravidischen Cholestase beeinflussen. Insbesondere argumentieren einige wissenschaftliche Studien, dass ein Selenmangel eine Rolle bei der Pathogenese der Krankheit spielen könnte.

Schwangerschaftscholestase kann durch eine frühere Lebererkrankung in der Schwangerschaft begünstigt werden; Insbesondere ist das Krankheitsbild häufig mit Harnwegsinfekten und Cholelithiasis assoziiert.

Cholestasis gravidicum: Wie verbreitet ist es?

Die Inzidenz von gravidischer Cholestase variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit. Die Populationen, in denen es am häufigsten vorkommt, sind Chile, Bolivien und die skandinavischen Länder, in denen es eine von 50 schwangeren Frauen erreichen kann, während in West- und Mitteleuropa und in Nordamerika die Cholestase gravidiert es wird bei etwa 0, 5-1, 5% der schwangeren Frauen beobachtet.

Frauen, bei denen das Risiko einer Schwangerschaftscholestase besteht (z. B. aufgrund einer positiven persönlichen oder familiären Vorgeschichte, einer Zwillingsschwangerschaft usw.), müssen während der Schwangerschaft genau überwacht werden, insbesondere im dritten Trimester, wenn der Östrogenspiegel am höchsten ist.

Symptome und Komplikationen

Schwangerschaftscholestase tritt im Allgemeinen im zweiten und dritten Trimester auf (in 80% der Fälle tritt sie nach der 30. Schwangerschaftswoche auf).

Das früheste Symptom ist ein Juckreiz der intensiven Haut, manchmal gefolgt von dunklem (hyperchromem) Urin, mildem Ikterus (der weiße Teil der Augen und manchmal wird die Haut gelblich) und hellem Stuhl (hypocholisch, gefärbt) gräulich).

Der charakteristischste Laborbefund für gravidische Cholestase ist hingegen die Erhöhung der Gallensäureserumspiegel und / oder die Erhöhung der Lebertransaminasespiegel (Aspartataminotransferase, AST und Alaninaminotransferase, ALT).

Bei gravidischer Cholestase sind weniger häufig Symptome: Müdigkeit, verminderter Appetit, Übelkeit und Erbrechen.

Schwangerschaftscholestase tritt in der Regel bei nachfolgenden Schwangerschaften wieder auf (60-90%).

Cholestase Gravidic: Merkmale des Juckreizes

Schwangerschaftscholestase ist durch ein juckendes, anhaltendes und sehr intensives Gefühl gekennzeichnet, das im zweiten oder dritten Trimester einsetzt. Zu Beginn betrifft dieses Symptom hauptsächlich die Extremitäten (Handflächen und Fußsohlen), dann wird es progressiv akzentuiert und erstreckt sich bis zu den Gliedmaßen, dem Rumpf und dem Gesicht.

Pruritische Cholestase Juckreiz verschlimmert während der Nacht und kann so schwerwiegend sein, dass es die Lebensqualität der Frau einschränkt. In einigen Fällen kann diese Manifestation mit kratzenden Läsionen (Exkoriationen, Beulen usw.) verbunden sein.

Wie kann man es vom "physiologischen" Juckreiz in der Schwangerschaft unterscheiden?

Während der Schwangerschaft kann Juckreiz als recht häufiges Symptom angesehen werden. Die Veränderungen, die bei der zukünftigen Mutter auftreten, wie zum Beispiel eine erhöhte Wasserretention und die Zunahme des Volumens einiger Körperteile, können zu einer Dehnung der Haut führen, die zu einem Juckreiz führen kann. Anders als bei der gravidischen Cholestase ist der Juckreiz jedoch mild und auf Bereiche beschränkt, die einer höheren Spannung ausgesetzt sind, wie Bauch, Oberschenkel und Hüften . Im Zweifelsfall wenden Sie sich einfach an Ihren Arzt und lassen Sie sich einem Labortest unterziehen, um das Vorhandensein von gravidischer Cholestase zu bestätigen oder auszuschließen.

Cholestase Schwangerschaft: Mögliche Risiken für die schwangere Frau

Im Allgemeinen ist eine Schwangerschaftscholestase für die Patientin gutartig, kann jedoch eine negative Prognose für den Fötus haben. Diese Pathologie ist in der Tat mit einem höheren Risiko für Fehlgeburten und perinatalen Tod verbunden .

Mögliche Komplikation für die zukünftige Mutter ist die erhöhte Neigung zu postpartalen Blutungen . Dieses letzte Ereignis hängt von der mit der Krankheit verbundenen Malabsorption von Vitamin K ab (Hinweis: Vitamin K ist an den Mechanismen der Blutgerinnung beteiligt). Aus diesem Grund kann der Arzt in den letzten Schwangerschaftswochen auf die Einnahme von Vitamin K hinweisen, um das Risiko von Blutungskomplikationen zu verringern.

Gravidische Cholestase: Mögliche Risiken für den Fötus

Die Ansammlung von Gallensäuren im Blut kann für das ungeborene Kind giftig sein.

Bei unzureichender Behandlung ist die Schwangerschaftscholestase mit einem erhöhten Risiko für fetale und neonatale Komplikationen verbunden, darunter:

• Frühgeburt ;
• Mit Mekonium angefärbte amoniotische Flüssigkeit (erste vom Kind produzierte Fäkalien);
• Abnormaler fetaler Herzrhythmus (z. B. Bradykardie während der Geburt);
• Neugeborenes Atemnotsyndrom .

Diese Ereignisse treten eher bei einer Konzentration im Gallensäureserum von mehr als 40 µmol / l (Mikromol pro Liter) auf nüchternen Magen auf. Die Behandlung von Komplikationen der Schwangerschafts-Cholestase beim ungeborenen Kind erfordert die Aufnahme in die Neugeborenen-Intensivstation .

In einigen Fällen ist ein Endouterintod möglich: In den meisten Fällen tritt dieses Ereignis nach der 34. Schwangerschaftswoche aufgrund einer akuten beginnenden fetalen Anoxie auf .

Cholestase: Verlauf nach der Schwangerschaft

Im Allgemeinen bildet sich die Schwangerschaftscholestase zwei bis drei Wochen nach der Entbindung spontan zurück, tritt jedoch bei jeder Schwangerschaft oder bei Anwendung oraler Kontrazeptiva wieder auf.

Diagnose

Cholestase während der Schwangerschaft wird aufgrund der Symptome und der Krankengeschichte vermutet und durch einige Blutuntersuchungen wie die Dosierung von Gallensäuren, Bilirubin, alkalischer Phosphatase und Transaminasen bestätigt.

Die häufigste krankheitsbedingte Laboränderung ist der Anstieg der gesamten Serumgallensäurespiegel beim Fasten über 10 µmol / l. Darüber hinaus können spezifische Enzyme der biliären Stase, wie alkalische Phosphatase und Gamma-Glutamyltransferase (Gamma-GT), verändert sein, obwohl ihr Anstieg in Bezug auf die fragliche Pathologie nicht signifikant ist.

Um die Ursache der gravidischen Cholestase zu finden, kann der Arzt eine Ultraschalluntersuchung durchführen.

Cholestase Schwangerschaft: Welche Blutuntersuchungen sind erforderlich?

Zur Unterstützung und Bestätigung der Diagnose werden Blutuntersuchungen durchgeführt, um die häufigsten Veränderungen im Zusammenhang mit gravidischer Cholestase aufzuzeigen. Der empfindlichste und spezifischste Laborbefund ist die Erhöhung der Serumkonzentration von Gallensäuren (> 10 mmol / L). Bei Vorhandensein einer gravidischen Cholestase kann dies die einzige biochemische Anomalie sein, die gefunden wurde.

Andere Parameter, die bei gravidischer Cholestase hoch sein können (aber nicht immer), sind:

• Aminotransferase;
• Bilirubin (direkte Hyperbilirubinämie);
• Alkalische Phosphatase;
• Gamma-GT.

Pränatale Tests und postpartale Nachuntersuchungen

Nach der Diagnose einer Cholestase ist eine sorgfältige Überwachung der schwangeren Frau und des ungeborenen Kindes vorgesehen durch:

• Pränatale Tests wie Nabelarterien-Doppler und Nicht-Stresstest;
• Kontrolle des Gallensäuregehalts .

Diese Untersuchungen müssen wöchentlich oder alle 15 Tage durchgeführt werden, um die Therapie zu leiten und einen Hinweis auf den Zeitpunkt der Entbindung zu erhalten.

Nach der Entbindung sollten Patienten mit Schwangerschaftscholestase alle 3-6 Monate den Gallensäurespiegel und die Leberparameter messen. Wenn die Werte hoch bleiben, gibt der Arzt die entsprechenden diagnostischen Untersuchungen an.

Behandlung

Die Therapie der Schwangerschaftscholestase sollte sofort nach Diagnosestellung begonnen werden.

Ziel ist es, eine Ansammlung von Gallensäuren im Blutkreislauf zu verhindern, biochemische Anomalien zu korrigieren, Juckreiz zu lindern und die Schwangerschaft zu beenden.

Die Therapie der ersten Wahl für diese Pathologie besteht in der oralen Einnahme von Ursodeoxycholsäure (UDCA) .

Es ist zu beachten, dass wie bei anderen cholestatischen Syndromen keine Behandlung immer vollständig wirksam ist und die Lösung in der Geburt besteht.

Medikamentöse Therapie

Ursodeoxycholsäure ist eine hydrophile, ungiftige und gut verträgliche Gallensäure, die den Gallenfluss verbessern kann.

Dieses Arzneimittel hilft, die potenzielle Zytotoxizität der im Blut angesammelten Gallensäuren zu vermeiden, den Juckreiz zu verringern und die biochemischen Marker der Leberfunktion zu normalisieren. Ursodesoxycholsäure verringert jedoch nicht die Häufigkeit von fetalen Komplikationen. Aus diesem Grund wird eine ständige Überwachung des Zustands der zukünftigen Mutter und des ungeborenen Kindes empfohlen.

Zusätzlich zu Ursodesoxycholsäure kann der Arzt im Falle einer Cholestase auch die Einnahme von verschreiben:

• S-Adenosyl-Methionin : Essentielle Aminosäure in Verbindung mit Folsäure scheint eine vorbeugende Wirkung auf NTDs (Neuralrohrdefekte) zu haben. In Kombination mit Ursodesoxycholsäure kann S-Adenosylmethionin die Schwere des Juckreizes verringern und den Serumspiegel der Gallensäuren normalisieren.
• Cholestyramin : Es ist ein Ionenaustauscherharz, das die therapeutische Alternative zu Ursodesoxycholsäure darstellt. Dies bindet sich an die Gallensäuren im Darm und verhindert deren Rückresorption, wodurch sich ein Komplex bildet, der später im Stuhl ausgeschieden wird. In der Regel wird die Anwendung dieses Arzneimittels während der Schwangerschaft nicht empfohlen, da es die Aufnahme von fettlöslichen Vitaminen beeinträchtigt und eventuelle maternale und fetale Gerinnungsstörungen verschlimmern kann. Wenn es zur Behandlung der gravidischen Cholestase verschrieben wird, gibt der Arzt daher eine geeignete Vitaminergänzung an (Vitamine A, D, E, K).
• Orale Antihistaminika (z. B. Cetirizin und Loratadin): können die Intensität des Juckreizes verringern.

Um das Risiko einer Blutung infolge eines Malabsorptionsdefizits zu verringern, ist neben der Entbindung auch Vitamin K in folgender Form angezeigt:

• Phytomenadion (Vitamin K1);
• Menadion (Vitamin K3).

Macht

Unter dem Gesichtspunkt der Ernährung ist es bei Vorhandensein einer gravidischen Cholestase wichtig, eine Diät mit geringem Fettgehalt einzuführen. In diesem Sinne sollte aufwändiges Kochen und Pommes begrenzt werden, während mageres Fleisch und Fisch, natives Olivenöl extra (3 Esslöffel pro Tag) und frischer Käse (nicht mehr als 2-3 Mal pro Woche) ausgewählt werden können.

Im Allgemeinen sollte das Kochen von Lebensmitteln einfach sein (gedämpft, gekocht, gegrillt). Schließlich ist es eine gute Angewohnheit, auch zur Förderung einer regelmäßigen Darmfunktion, täglich mindestens 2-3 Portionen Gemüse und Obst einzunehmen.

Induktion der Geburt

Bei gravidischer Cholestase kann die Geburt in der 36. bis 37. Schwangerschaftswoche eingeleitet werden, wenn die Lungenentwicklung abgeschlossen ist. Im Moment scheint die Induktion der beste Ansatz zu sein, um das Risiko eines fetalen Todes zu verringern.

Auf Anweisung des Frauenarztes kann die Geburt vaginal oder per Kaiserschnitt erfolgen.

Cholestasis gravidicum: nach der Geburt

• Die Schwangerschaftscholestase verschwindet im Wochenbett, in der Regel innerhalb von 4-6 Wochen nach der Geburt des Kindes. In der Regel nehmen die Werte von Gallensäuren und Transaminasen unmittelbar nach der Geburt rasch ab, wobei die Symptome in den folgenden Monaten abgeklungen sind.
• Nach der Entbindung wird Frauen, die die Krankheit während der Schwangerschaft entwickelten, davon abgeraten, die Östrogen-Gestagen- Verhütungspille einzunehmen, da dies dieselben Symptome hervorrufen kann wie eine gravide Cholestase.