Spannungskopfschmerzen und Schädel-Unterkiefer-Erkrankungen

Von Dr. Andrea Gizdulich

Einführung

Das immer häufiger auftretende Auftreten von gewohnheitsmäßigen und anhaltenden Kopfschmerzen bei Patienten mit anatomischen und / oder funktionellen Problemen, die den stomatognathen Apparat betreffen, erklärt die Notwendigkeit, sekundäre Spannungskopfschmerzen in die zahnärztlichen Pathologien einzubeziehen. Darüber hinaus darf nicht unterschätzt werden, dass sich das Bewusstsein für einen Zusammenhang zwischen diesen beiden Pathologien auch unter den Massenmedien verbreitet und die öffentliche Meinung beeinflusst hat. Um die kausalen Zusammenhänge zwischen Kauapparat und sekundären Kopfschmerzen zu verstehen, ist eine gründliche Kenntnis der Pathophysiologie des stomatognathen Systems, des Ausgangstrakts des Verdauungssystems, aber auch eines Teils des Bewegungsapparates erforderlich. Ausgestattet mit einem Knochenskelett, Gelenken und einer komplexen und abwechslungsreichen Muskulatur besitzt es eine reichhaltige Innervation und Propriozeption, die in hohem Maße vom zweiten und dritten Ast des Trigeminus sowie von bestimmten Organen wie den Zähnen im Ober- und Unterkieferbogen abhängt. Einige Besonderheiten verleihen diesem Gerät einzigartige anatomisch-funktionelle Eigenschaften im menschlichen Körper: Der Unterkiefer, ein einzigartiger und ungleicher Knochen, hat zwei Spiegelgelenke, die ihn an Schläfenknochen (ATM) binden, die in Form und Funktion komplex sind und die Fähigkeit besitzen, Bewegungen sicherzustellen der Rotation und Translation in Gegenwart von Bandscheiben (auf denen die oberen Enden der äußeren Pterygoideus-Muskeln eingeführt sind). Dies stellt sicher, dass sich der Kiefer in verschiedenen Raumebenen und in praktisch unendlichen Richtungen bewegen kann, wenn auch für bescheidene Merkmale. Die reichhaltige Kaumuskulatur, die auf beiden Seiten des Kiefers eingesetzt wird, ist gleichermaßen verpflichtet, gleichzeitig an jeder Position oder Unterkieferbewegung teilzunehmen. Die Muskelfunktion wird im Grunde genommen von starken Hebemuskeln ausgeführt, von weniger starken Absenkmuskeln, da sie von der Schwerkraft und von anderen Muskeln unterstützt werden, die Protrusions- / Retrusionsbewegungen verursachen. Viele Zervixmuskeln wirken mit den Kaumuskeln zusammen, insbesondere die Trapez- und Sternocleidomastoidmuskeln, denen die Bewegung des Kopfes auf dem Hals anvertraut ist, die folglich die Position des Oberkiefers bestimmen.

Aus funktionaler Sicht können sie daher als synergistisch für die Bewegungen des stomatognathen Apparats angesehen werden (Abb. 1).

Bei allen Bewegungen, die der Kiefer ausführen kann, sollte sorgfältig überlegt werden, was den maximal möglichen Kontakt zwischen den beiden Zahnbögen bewirkt. Die Position der maximalen Interkuspidation, definiert als "Okklusion", ist für die Kaufunktion wesentlich. Es wird am Ende jedes Kauzyklus und im Allgemeinen zu Beginn jedes Schluckvorgangs durchgeführt, dh bis zu etwa 2000 Mal in 24 Stunden. Jede einzelne Komponente des stomatognathen Apparats, der Muskeln, Gelenke, Schleimhäute und insbesondere der alveolar-dentalen Bänder, die jede einzelne Wurzel umgeben, wird von Mechanorezeptoren reichlich innerviert. Folglich führt jeder Kontakt zwischen den Zahnbögen bei maximaler Interkuspidation zu einem einflussreichen propriozeptiven Einfluss auf den Tonus und die Muskelhaltung, der in Bezug auf Anzahl und Konzentration der Rezeptoren in keinem anderen Gebiet des Organismus gleich ist. Ein Zahnverschluss, der durch die Anzahl, Form und Position der Zähne bedingt ist, hängt daher mit der Haltung des Kopfes für eine Beteiligung der Zervixmuskulatur zusammen. Heutzutage wird angenommen, dass die physiologische Position der Okklusion dank einer isotonischen und ausgeglichenen Kontraktion der kompetenten Muskeln erreicht wird. Immer dann, wenn dieses Gleichgewicht aufgrund unterschiedlicher Ursachen nicht erreicht werden kann, sondern hauptsächlich mit der Situation der Zahnbögen zusammenhängt, muss eine "angepasste" Okklusion als pathologisch angesehen werden.

Physiopathologie der muskuloskelettalen Schmerzen

Der Fortschritt des klinischen Wissens über Muskelschmerzen mit seinen komplexen syndromalen Manifestationen in den letzten zwanzig Jahren ist vielen Gelehrten zu verdanken, unter denen sich die Persönlichkeit von Janet Travell hervorgetan hat, deren Studien ein neues grundlegendes Kapitel aufgeschlagen haben Diagnose eines der am weitesten verbreiteten Leiden.

Schmerz, der als myofaszial definiert wird, weil er die Skelettmuskulatur und ihre Bänder sowie Aponeurosen betrifft, wird vorzugsweise in den Muskeln mit einer stärkeren Haltungsbindung sowohl bei chronisch aktiven Ursachen (wie der Verpflichtung zu einer erzwungenen Haltungsanpassung) als auch bei akuten traumatischen Ursachen ( wie zum Beispiel das "Schleudertrauma"). Die Pathogenese meines Faszienschmerzes korreliert mit einer mikrotraumatischen Läsion der feinen Muskelstrukturen, des Sarkolemms und des endoplasmatischen Retikulums, die einen Anstieg des endozellulären freien Kalziums bestimmen würde, wodurch eine stabile Verkürzung der Sarkomere induziert und folglich ein Krisenzustand des muskulären Energiegleichgewichts hergestellt würde und eine Unfähigkeit, Calcium wieder aufzunehmen. Es wurde festgestellt, dass, wenn die Kontraktur in Bereichen eines Muskels stattfindet, in denen sich die Platten befinden, es zu einer Funktionsstörung einiger Plaques kommt, die, verglichen mit der Hydrolysekapazität von Cholinesterase, zu einer Reihe von Kreisen führen würden, wenn sie im Überschuss Acetylcholin produzieren Bösartig mit erhöhter Kontraktur, Kapillarkrämpfen, Verringerung der Stoffwechselaufnahme und auch der Freisetzung von Substanzen mit sensibilisierender Wirkung sowohl auf empfindliche als auch vegetative Nervenenden in der Umgebung. Der nun beschriebene Teufelskreis würde den Ursprung der sogenannten Myofascial Trigger Points (TrP) bestimmen. Ein TrP (Abb. 2) ist ein übererregbarer Knoten, der sich in einem Band aus angespanntem und daher tastbarem Muskelgewebe befindet, das bei Stimulation eine starke lokale Schmerzreaktion hervorruft, die manchmal von anderen Phänomenen wie einem lokalen Schock begleitet wird (lokale Zuckungsreaktion) ), Schmerz bezog sich auf einen genau definierten und konstanten Bereich für jedes TrP und veränderte die neurovegetativen und propriozeptiven Reaktionen. Das charakteristischste Symptom ist der Schmerz; Die Pathogenese dieser speziellen Allodynie ist nicht ganz klar. Stattdessen ist bekannt, dass es immer an einem bestimmten Ort auftritt, der für den TrP typisch ist, der es generiert hat. Da die TrP-Stelle in den Muskelkörpern aufgrund ihrer Wechselwirkung mit dem Sitz der Motorplatten ("zentrales" TrP) oder mit den Muskel-Sehnen-Insertionen (TrP von "Angriff") konstant ist, konnte eine Karte der Zonen erstellt werden Schmerzreferenz, wobei zu berücksichtigen ist, dass auch TrP, das aus verschiedenen Muskeln stammt, den Ort der Schmerzreferenz gemeinsam haben kann.

Die Kriterien der Interdependenz zwischen TrP und verwiesenem Schmerz sind ein sehr nützliches diagnostisches Instrument für myogenes Leiden in jedem Muskel-Skelett-Distrikt. Die als myofasziales Schmerzsyndrom bekannte TrP-Krankheit betrifft hauptsächlich die Muskulatur, die am stärksten an der Haltungsaktivität beteiligt ist. Folglich sind, obwohl jeder Bezirk des Bewegungsapparates betroffen sein kann, einige Stellen, wie die Kopf- und Halsregion und die dorsolumbale Region, die am häufigsten betroffenen. Wenn wir bedenken, dass beim Menschen aufgrund seiner stehenden Position die Haltungskette in vertikaler Richtung verläuft, dann erleben wir, dass sich der Bewegungsapparat des stomatognathen Apparats in einer einflussreichen Haltungssituation befindet, weil er zum Haltungsapparat wird Das erste Glied in dieser Kette, das wichtige Haltungsbeziehungen mit dem zugrunde liegenden Bewegungsapparat über die Halsmuskulatur eingeht und komplexe Wechselwirkungen erzeugen kann.

Ätiopathogenese und Klinik für kranio-mandibuläre Erkrankungen

Die Unterkieferbewegung, die aufgrund ihrer kontinuierlichen Iteration das Zusammentreffen der Zahnbögen im Verschluss bestimmt, erfordert eine sofortige und direkte Muskelwirkung. Daher muss die Ausgangsposition des Unterkiefers, die allgemein als Ruheposition bezeichnet wird, so sein, dass diese Bewegung sofort ausgeführt werden kann. Die ideale Ruheposition ist eine, in der sich die Muskulatur gleichermaßen in einem Ruhezustand befindet und nur den Grundton als einzige kontraktile Aktivität beibehält. Aus der physiologischen Ruheposition kann die physiologische Okklusion realisiert werden, die völlig von den Wirkungsgradbedingungen der Zähne abhängt. Wenn diese Bedingungen nicht vorliegen, muss die Kau- und Zervixmuskulatur eingreifen, um eine vorbeugende Anpassung der Unterkieferruheposition zu erreichen, damit die Bewegung direkt und bereit ist. Die Akkommodation erfolgt durch eine Reihe von Muskelkontraktionen, die in Wirklichkeit die Situation der Muskelruhe aufheben und stattdessen einen Hypertonus verschiedener Muskelköpfe erzeugen, wie durch Elektromyographie nachgewiesen werden kann.

Die Noxen, die die Okklusion verändern können, sind vielfältig und können in jedem Lebensalter wirken. Sie stehen im Zusammenhang mit Störungen der Entwicklung der Oberkieferknochen, Eruptionsstörungen und der anschließenden Ausrichtung der Zähne, mit Zahnerkrankungen, die den organischen Schaden oder sogar den Verlust des kranken Zahnes bestimmen, und schließlich mit Ursachen im Zusammenhang mit Zahntherapien, wenn sie nicht in der Lage sind zufriedenstellende morphologische und funktionelle Bedingungen der Zahnbögen wiederherzustellen. Die unvermeidliche Folge solcher Noxen ist die Okklusion in einer erzwungenen Haltungsposition und wird heute zu Recht als pathologisch angesehen. Die okklusale Veränderung führt zu einer als "Cranio-mandibular Disorder" bezeichneten Erkrankung, die durch verschiedene Krankheitsbilder charakterisiert werden kann. Das klinische Bild ist in den meisten Fällen beschwerdefrei, aber reich an objektiven Anzeichen, die einen Zustand prekären Gleichgewichts ausdrücken. Wann und falls dieses Gleichgewicht brechen sollte, treten Kopf- und Nackenschmerzen auf, Ausdruck auf dem Gebiet von Kopf und Nacken des Myofascial Painful Syndrome. Schließlich gibt es Krankheitsbilder, die durch pathologische Begleiterscheinungen des Kiefergelenks, die durch die erzwungene Luxation des Kiefers hervorgerufen werden, kompliziert werden und Gelenkgeräusche und Behinderungen verschiedener Art und Grades mit oder ohne schmerzhafte Manifestationen hervorrufen. Um die mögliche myogene Pathogenese dieser Kopfschmerzen besser zu verstehen, ist es hilfreich, die Karte der Referenzschmerzbereiche zu konsultieren, die durch das Haupt-TrP verursacht wurden, inspiriert durch den Text von Travell und Simons (Abb. 3).

Der Kopfschmerz kann bei Episoden von variabler Dauer ständig einseitig auftreten, gelegentlich mit Aura, er kann an einer Stelle auftreten, zum Beispiel am Hinterkopf, um sich dann auf die anderen Regionen des Kopfes auszubreiten; es kann noch im frontalen Bereich von einer oder zwei Seiten vorhanden sein; Die Art des Schmerzes kann tiefe Schwerkraft oder pulsierend und brennend sein. Zusammenfassend kann es ganz unterschiedliche Aspekte annehmen, auch in Bezug auf die Dauer und Häufigkeit der Episoden, den Zeitpunkt des Tagesbeginns oder die Gleichzeitigkeit mit den Menstruationsflüssen. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass es bei Frauen mit einem Verhältnis von etwa 4 zu 1 viel häufiger auftrat. Die Wahrscheinlichkeit einer Korrelation zwischen Kopfschmerzen und myofaszialem TrP ist in Tabelle 1 angegeben, in der die schmerzhaften Manifestationen nach den Kriterien aufgelistet sind der Klassifikation von Kopfschmerzen, Schädelneuralgien und Gesichtsschmerzen der International Headache Society.

HEADACHE	Nachweis von DOLOREMIOFASCIALE
Migräne (mit oder ohne Aura)	hoch
Episodischer oder chronischer Spannungskopfschmerz	Sehr hoch
chronischer oder paroxysmaler Clusterkopfschmerz	niedrig
Gemischte Kopfschmerzen, die nicht mit strukturellen Läsionen assoziiert sind	niedrig
Akute oder chronische Kopf- und Nackenschmerzen im Zusammenhang mit einem Kopftrauma	Moderate-Hoch
Kopfschmerzen und Gesichtsschmerzen im Zusammenhang mit Durchblutungsstörungen	niedrig
Kopf- und Gesichtsschmerzen im Zusammenhang mit nicht-vaskulären Schädelläsionen	niedrig
Kopfschmerzen im Zusammenhang mit der Aufnahme - Substanzunterdrückung (Alkohol, Koffein, Nitrate, Analgetika usw.)	niedrig
Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Infektionen	niedrig
Kopfschmerzen im Zusammenhang mit Stoffwechselstörungen	niedrig
Assoziierte Kopfschmerzen Cranio-Cervico-Mandibular-Erkrankungen	hoch
Neuralgie des Hirnnervs	Low-Mittel
Zervikogene Kopfschmerzen	hoch

Tabelle 1 - Korrelation zwischen Kopfschmerzen und myofaszialem TrP nach den Kriterien der Klassifikation von Kopfschmerzen, Schädelneuralgien und Gesichtsschmerzen der International Headache Society.

Diagnoseverfahren

Die Diagnoseverfahren sind in zwei Phasen unterteilt. Die erste, die den Kriterien der clicnic semiotics anvertraut ist, zielt darauf ab, das Vorhandensein von Problemen zu untersuchen, die den stomatognathen Apparat betreffen und die diagnostische Ausrichtung auf den Zustand der cranio-mandibulären Störung und auf die mögliche Interdependenz zwischen dieser und den Kopfschmerzen rechtfertigen. Rückgriff auf die Anamnese, auf die Untersuchung der Radiogramme (in der Regel ist die Orthopantomographie der Zahnbögen ausreichend, ggf. begleitet von Radiogrammen der Kiefergelenke), dann auf die objektive Untersuchung. Dies erfordert wiederum eine sorgfältige Untersuchung der Haltung des Kopfes am Hals in antero-posteriorer und lateraler Sicht und der Gesichtsform bei stehendem Patienten; eine gründliche Inspektion der Mundhöhle in den verschiedenen Komponenten, Einzelzähne und Zahnbögen Schleimhaut und der Wangen, Zungengewölbe Gaumen usw. Anschließend werden die Bewegungen des Kiefers beim Öffnen, Schließen, Vorstehen und bei der Lateralität untersucht. Vibrationen und Gelenkgeräusche, die mit den Bewegungen verbunden sind, sowie das mögliche Vorhandensein von Gelenkabtastungsschmerzen müssen festgestellt werden. Der mit diesen Manövern gesammelte Komplex spezifischer Anzeichen und Symptome reicht im Allgemeinen aus, um auf die Diagnose eines pathologischen Verschlusses und der damit verbundenen myofaszialen Pathologie hinzuweisen. In diesem Fall muss nach der idealen Okklusion gesucht werden, die für die Programmierung der Behandlung unerlässlich ist. Hierzu muss auf die zweite diagnostische Phase zurückgegriffen werden, die computergestützt durchgeführt wird:

1. Oberflächenelektromyographie;
2. Kinesiographie (Scan von Unterkieferbewegungen);
3. Sonographie zur Aufzeichnung von Vibrationen und Geräuschen, die von den Gelenken des beweglichen Kiefers erzeugt werden;
4. Niederfrequenz-TENS;

Der diagnostische Test beginnt mit der ruhenden elektromyografischen Aufzeichnung von Gewittern, Massetern, Digastrika und Sternocleidomastoiden, die am Mastoideinsatz festgestellt wurden. Es können auch andere Muskelpaare aufgezeichnet werden, beispielsweise Trapezoide.

Der Test wird nach etwa einstündiger Anwendung von TENS wiederholt. Der Vergleich zwischen den Spuren vor und nach der Entspannungsinduktion liefert Daten von großem Interesse. Zusammenfassend bedeutet eine allgemeine Abnahme der Werte die Existenz eines hypertonischen Zustands mit einer Rückkehr zu einer vorübergehenden Situation der Normalität, die durch die Wirkung von TENS auf die Kaumuskulatur induziert wird, was wiederum eine entspannte räumliche Position des Kiefers ermöglicht, definierte "Position" physiologische Ruhe "

Ideal für die Aufzeichnung der physiologischen Bewegung in Richtung des besten okklusalen Kontakts. Mit dem Mandibular-Scan ist es möglich, die Bewegung in den drei Ebenen des Raums zu beobachten und die Trajektorien des zurückgelegten Pfades zu dokumentieren. Im Falle einer pathologischen Okklusion werden quantitative und qualitative Veränderungen dieses Pfades beobachtet, und es wird möglich sein, durch Einbringen eines bestimmten Aufzeichnungsmaterials zwischen die Zähne die Position einer physiologischen Okklusion zu finden, die durch einen idealen Pfad in einer Gleichgewichtssituation der elektromyographischen Werte dargestellt wird.

Therapeutische Adressen

Die Behandlung von pathologischen Verschlüssen und damit verbundenen Symptomen ist orthopädisch. Es besteht aus der Anwendung einer intraoralen Harzvorrichtung, die vorzugsweise auf den unteren Bogen aufgetragen und gemäß den bei der instrumentellen Untersuchung gewonnenen Erkenntnissen aufgebaut wird (Abb. 4).

Dieses Gerät, das ständig im Mund bleibt, sorgt für einen korrekten Zahnverschluss. Dies wird durch die in den Monaten der Therapie durchgeführten regelmäßigen Kontrollen bestätigt. Wenn angezeigt, werden die Änderungen vorgenommen, die die Instrumentenkontrollen und alle anhaltenden Symptome vorschlagen. Nach der orthopädischen Therapie ist ausnahmslos eine weitere zahnärztliche Therapie erforderlich, um die gewonnene Okklusionsposition zu stabilisieren. Je nach Fall ist eine kieferorthopädische, prothetische oder kombinierte Behandlung erforderlich. In bestimmten Situationen kann auch eine orthognathische chirurgische Korrektur der die Zahnbögen tragenden Knochenbasen erforderlich sein.

Tabelle 1